Sosiaali- ja terveysministeriölle 9.2.2011
YK:n lapsen oikeuksia koskeva yleissopimus
YK:n lapsen oikeuksia koskevan yleissopimuksen 3 artiklan perusteella kaikissa julkisen tai yksityisen sosiaalihuollon, tuomioistuinten, hallintoviranomaisten tai lainsäädäntöelimien toimissa, jotka koskevat lapsia,  on etusijalle asetettava lapsen etu. Artiklan 2 mukaan sopimuksessa tarkoitetut oikeudet tulee taata kaikille lapsille  ilman syrjintää.

Lapsella on sopimuksen 12 artiklan perusteella oikeus omiin mielipiteisiinsä, jos hän kykenee muodostamaan omat näkemyksensä. Aikuisten tulee ottaa ne huomioon lapsen iän ja kehitystason mukaisesti. Valtioiden tulee 14 artiklan mukaan kunnioittaa lapsen oikeutta ajatuksen-, uskonnon- ja omantunnonvapauteen. Valtioiden tulee myös kunnioittaa vanhempien oikeuksia ja velvollisuuksia antaa lapselle ohjausta hänen oikeutensa käyttämisessä tavalla, joka on sopusoinnussa lapsen kehitystason kanssa. Henkilön vapaudelle tunnustaa uskontoaan voidaan asettaa vain laissa säädettyjä rajoituksia jotka ovat välttämättömiä "yleisen turvallisuuden, järjestyksen,  terveyden, moraalin tai  muiden ihmisten perusoikeuksien ja vapauksien suojelemiseksi".

Sopimuksen 30 artiklassa edellytetään, että niissä maissa, joissa on etnisiä, uskonnollisia tai kielellisiä vähemmistöryhmiä tai alkuperäiskansoihin kuuluvia henkilöitä, tällaiseen vähemmistöryhmään tai alkuperäiskansaan kuuluvalta lapselta ei saa kieltää oikeutta nauttia yhdessä ryhmän muiden jäsenten kanssa omasta kulttuuristaan, tunnustaa ja harjoittaa oman uskontoaan tai käyttää omaa kieltään.

Uskonnonvapautta ja vanhempien velvollisuutta ohjata ja kasvattaa lasta tulee kuitenkin tarkastella suhteessa lapsen etuun, joka on aina ensisijainen. Vanhemmilla on ensisijainen kasvatusvastuu, mutta heidän tulee toimia lapsen edun mukaisesti. Uskonnon harjoittaminen ei voi esimerkiksi uhata lapsen terveyttä ja tasapainoista kehitystä.

Artikla 24 koskee lapsen oikeutta elää terveenä ja saada tarvittaessa terveydenhuoltoa. Valtioiden tulee huolehtia, että lapsella on oikeus nauttia parhaasta mahdollisesta terveydentilasta sekä sairauksien hoitamiseen ja kuntoutukseen tarkoitetuista palveluista. Artiklan 3 momentissa on todettu, että  sopimusvaltioiden tulee ryhtyä kaikkiin tehokkaisiin ja tarkoituksenmukaisiin toimiin poistaakseen lasten terveydelle vahingollisia perinteisiä tapoja.

Kyseessä on laaja kansainvälinen sopimus, joten sitä solmittaessa käytiin valtioiden välillä runsaasti keskustelua siitä, pitäisikö joitakin "perinteisiä tapoja" mainita erikseen. Yleissopimuksen selitysoppaan  [1] mukaan neuvotteluissa päädyttiin olemaan nimeämättä niitä itse sopimustekstissä, mutta neuvotteluissa painotettiin, että sopimusvaltioiden tulee erityisesti kiinnittää huomio tyttöjen ympärileikkaukseen, poikien suosimiseen terveydenhuollossa ja vahingollisiin perinteisiin synnytystapoihin. Poikien ympärileikkausten osalta lapsen oikeuksien täytäntöönpanoa seuraava lapsen oikeuksien komitea on kiinnittänyt huomiota siihen, ettei toimenpidettä saa suorittaa epähygieenisissä ja ei-lääketieteellisissä olosuhteissa

Henkilökohtaista koskemattomuutta ihmisoikeutena ei siis YK:n lapsen oikeuksia koskevassa yleissopimuksessa mainita suoraan, mutta 6 artikla sisältää velvoitteen turvata lapsen fyysinen turvallisuus. Terveydenhuollon toimenpiteet, niin sairauksien ennalta ehkäisemiseksi kuin hoitamiseksi, ovat myös lasten kohdalla toimenpiteitä, joissa ruumiilliseen koskemattomuuteen saatetaan puuttua. Näiden toimien hyväksyttävyyttä on arvioitava sitä vasten, voidaanko tällä tavoin turvata jokin muu lapselle tärkeä intressi. Lähtökohtana on siten juuri terveyden edistäminen tai sairauden poistaminen.

Suomen perustuslaki (731/1999)
Suomen perustuslain 6 §:n mukaan ihmiset ovat yhdenvertaisia lain edessä. Lapsia tulee kohdella tasa-arvoisesti yksilöinä ja heidän tulee saada vaikuttaa itseään koskeviin asioihin kehitystään vastaavasti. Jokaisella on oikeus elämään sekä henkilökohtaiseen vapauteen, koskemattomuuteen ja turvallisuuteen (7 §). Saman pykälän 3 momentin perusteella henkilökohtaiseen koskemattomuuteen ei saa puuttua eikä vapautta riistää mielivaltaisesti eikä ilman laissa säädettyä perustetta.

Laki lapsen huollosta ja tapaamisoikeudesta (361/1983)
Lapsen huollon tarkoituksena on turvata lapsen tasapainoinen kehitys ja hyvinvointi lapsen yksilöllisten tarpeiden ja toivomusten mukaisesti. Huollon tulee turvata myönteiset ja läheiset ihmissuhteet erityisesti lapsen ja hänen vanhempiensa välillä. Lapselle tulee turvata hyvä hoito ja kasvatus sekä lapsen ikään ja kehitystasoon nähden tarpeellinen valvonta ja huolenpito. Lapselle on pyrittävä antamaan turvallinen ja virikkeitä antava kasvuympäristö sekä lapsen taipumuksia ja toivomuksia vastaava koulutus.

Lasta tulee kasvattaa siten, että lapsi saa osakseen ymmärtämystä, turvaa ja hellyyttä. Lasta ei saa alistaa, kurittaa ruumiillisesti eikä kohdella muulla tavoin loukkaavasti. Lapsen itsenäistymistä sekä kasvamista vastuullisuuteen ja aikuisuuteen tulee tukea ja edistää. Lapsen huollosta ja tapaamisoikeudesta annetun lain 4 §:n nojalla lapsen huoltaja päättää lapsen hoidosta, kasvatuksesta, asuinpaikasta ja muista henkilökohtaisista asioista.  Huoltajan tulee ennen päätöksentekoa keskustella asiasta lapsen kanssa, jos se on lapsen ikään, kehitystasoon ja asian laatuun nähden mahdollista.

Potilaan asemasta ja oikeuksista annettu laki (785/1992)
Potilaan asemasta ja oikeuksista annetun lain (785/1992) 7 §:n mukaan terveydenhuollon ammattihenkilön tulee selvittää alaikäisen potilaan mielipide hoitotoimenpiteeseen silloin, kun se hänen ikäänsä ja kehitystasoonsa nähden on mahdollista. Edellytysten arviointi yksittäistapauksissa jää ammattihenkilölle, arviota suoritettaessa huomioon tulisi ottaa potilaan ikä, hänen yleinen kypsyytensä, hoitotoimenpiteen luonne ja siihen mahdollisesti liittyvät riskitekijät.

Alaikäisen itsemääräämisoikeutta ei ole potilaslaissa sidottu kiinteisiin ikärajoihin. Lain esitöissä ja oikeuskirjallisuudessa on esitetty lapsilainsäädännössä yleensäkin melko paljon esiintyviin 12 ja 15 vuoteen erityisen merkityksellisiä lapsen itsemääräämisoikeuden kannalta [2]. Alaikäisen potilaan oikeuksia pohdittaessa Markku Helin on katsonut, että kypsän alaikäisen kriteerit täyttyisivät seuraavasti: "Lapsi on kykenevä päättämään hoidostaan, jos hänellä on asian laatuun nähden riittävä kypsyys; jos hänelle on annettu riittävä tieto eri hoitovaihtoehdoista ja niiden seurauksista; jos hän on harkinnut asiaa sen laatuun nähden huolellisesti ja jos hän on ilmaissut tahtonsa ilman pakkoa tai painostusta"  [3].

Otettaessa kantaa poikien ympärileikkaukseen tulee huomioida, että itsemääräämisoikeutta ei voida tulkita yksinomaan potilaslaissa säännellyn lapsen itsemääräämisoikeuden valossa, koska kyse ei ole terveyttä edistävästä tai sairautta poistavasta toimenpiteestä.

Johtopäätöksiä
Kysymys poikien ympärileikkauksen sallimisesta terveydenhuollon toimenpiteenä on luonnollisesti ongelmaton. Sen sijaan ei-lääketieteellinen ympärileikkaus aiheuttaa ongelmia suhteessa muihin lapsen oikeuksiin (mm. itsemääräämisoikeus ja uskonnonvapaus, terveyden suojeleminen).

Ihmisoikeusnäkökulmasta terveydenhuollon toimenpiteiden lähtökohtaisena edellytyksenä on potilaan tietoinen suostumus toimenpiteisiin. Itsemääräämisoikeuden kannalta lapsen oman pätevän suostumuksen merkitys liittyy arvioon toimenpiteen merkityksestä lapsen persoonallisuudelle ja terveydelle. Sinänsä ympärileikkaus on peruuttamaton toimenpide, ja tästä syystä sitä voidaan pitää vakavana.

Lapsen oikeuksien valossa tarkasteltuna myös poikien ei-lääketieteellinen y  mpärileikkaus loukkaa  lapsen henkilökohtaista koskemattomuutta ja itsemääräämisoikeutta, jos lapsella ei ole ollut mahdollisuutta ilmaista mielipidettään esim. ikänsä vuoksi. Ympärileikkaus saatetaan tehdä niin pienelle lapselle, ettei hänellä ole edellytyksiä arvioida toimenpiteen merkitystä.

Lapsiasiavaltuutettu katsoo, että pitkän tähtäimen  tavoitteena tulee olla luopuminen poikien ei-lääketieteellisistä ympärileikkauksista. Tähän tarvitaan paljon valistus- ja tiedotustyötä sekä keskustelua uskonnollisten yhteisöjen sisällä. Kyse ei ole yksin suomalaisesta tilanteesta vaan globaalista tarpeesta avata keskustelu uskonnollisten yhteisöjen kanssa lapsen oikeuksien näkökulmasta. Suomen valtion tulee olla asiassa aktiivinen myös kansainvälisesti sekä YK:n että Euroopan Neuvoston foorumeilla.

Lapsiasiavaltuutettu katsoo, että yksinomainen leikkausten kieltäminen johtaisi lapsen edun vastaiseen tilanteeseen, koska leikkauksia saatettaisiin kuitenkin tehdä epäasiallisissa olosuhteissa.

Lapsiasiavaltuutettu kiinnittää huomiota siihen, että ohjeistus, jonka mukaan on julkisen terveydenhuollon yksikön omassa harkinnassa, suoritetaanko poikien ei-lääketieteellisiä ympärileikkauksia, johtaa lasten eriarvoiseen kohteluun. Olisi siten tarpeen säätää lailla toimenpiteen tekemisestä, jotta käytännöt olisivat yhtenäiset ja yhdenmukaiset kaikkialla maassa. Tulisi säätää siitä, että toimenpiteen suorittaa aina lääkäri ja että käytetään kivunlievitystä. Lapsen mielipide leikkaukseen tulee selvittää sen mukaan kuin se iän ja kehitystason mukaan on mahdollista.

Jyväskylässä 9.2.2011

Maria Kaisa Aula
Lapsiasiavaltuutettu
Jaana Tervo
Lakimies

[1] Implementation Handbook for the Convention on the Rights of the Child. UNICEF 2002.

[2] Lohiniva-Kerkelä 2007, s. 120 ja HE 185/1991 vp s. 17-18.

[3] Helin 1994, s. 92