Lapsiasiavaltuutetun lausunto sosiaali- ja terveysministeriölle hallituksen esitysluonnoksesta eduskunnalle sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta ja maakuntien perustamista koskevaksi lainsäädännöksi
Viite: VN/8871/2019
Lapsiasiavaltuutetun tehtävänä on arvioida ja edistää lapsen oikeuksien toteutumista. Työn perustana on YK:n lapsen oikeuksien yleissopimus (SopS 59 ja 60/1991, LOS), joka on lailla voimaan saatettu ihmisoikeussopimus. Sopimus koskee kaikkia alle 18-vuotiaita, ellei lapseen soveltuvien lakien mukaan lapsi ole saavuttanut täysi-ikäisyyttä aikaisemmin. Lapsiasiavaltuutettu arvioi hallituksen esitysluonnosta yleissopimuksen näkökulmasta.
Hallituksen esityksen keskeinen sisältö
Esityksessä ehdotetaan säädettäväksi uuden hallintotason, sote-maakuntien, perustamisen ja toiminnan kannalta keskeiset lait sekä niiden yhteinen voimaanpanolaki, sote-maakuntien rahoituslaki sekä ehdotukset kuntien valtionosuutta koskevan lainsäädännön, verolainsäädännön, sote-maakuntien henkilöstöä koskevan lainsäädännön sekä eräiden yleishallintoa koskevien lakien muuttamiseksi.
Sosiaali- ja terveyspalveluja sekä pelastustointa koskevan uudistuksen tavoitteena on kaventaa hyvinvointi- ja terveyseroja, turvata yhdenvertaiset ja laadukkaat sosiaali- ja terveys- sekä pelastustoimen palvelut, parantaa turvallisuutta, palvelujen saatavuutta ja saavutettavuutta, turvata ammattitaitoisen työvoiman saanti, vastata yhteiskunnallisten muutosten mukaan tuomiin haasteisiin ja hillitä kustannusten kasvua.
Lapsiasiavaltuutetun kannanotot
Hallituksen esitysluonnos on erittäin laaja kokonaisuus, jossa on keskitytty pitkälti hallinnollisiin ja rakeenteellisiin kysymyksiin. Hallituksen esitysluonnoksen lapsiin kohdistuvien vaikutusten arvioinnissa todetaan, että uudistus koskettaisi kaikkia Suomessa asuvia lapsia, nuoria ja perheitä (kohta 4.2.4.3.4.3 Lapset, nuoret, perheet). Esitysluonnoksen mukaan ehdotettu uudistus ei muuttaisi lasten ja nuorten palvelujen sisältöä, mutta sillä olisi kuitenkin todennäköisesti myönteisiä vaikutuksia sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen toteuttamistapaan ja laatuun. Sote-maakuntien vastuulle siirtyisivät neuvolan, opiskeluhuollon, perustason terveyden- ja sosiaalihuollon palvelut sekä lastensuojelu. Kuntien järjestämisvastuulle jäisivät varhaiskasvatus, perusopetus ja toisen asteen koulutus. Hyvinvoinnin ja terveyden edistäminen kuuluisi sekä kuntien että sote-maakuntien vastuulle.
Lapsiasiavaltuutettu katsoo, että sote-maakuntien perustamisella ja sitä myöten lasten ja perheiden palvelujen hallinnollisilla ja rakenteellisilla uudelleen järjestelyillä tulee olemaan todennäköisesti huomattavia vaikutuksia palvelujen sisältöön, saatavuuteen ja laatuun. Tavoitteena olevat myönteiset vaikutukset eivät toteudu itsestään, vaan niihin on kiinnitettävä erityistä huomiota.
Lapsiasiavaltuutettu huomauttaa, että esitysluonnoksen mukainen uudistus vaikuttaa hyvin monella tavalla YK:n lapsen oikeuksien yleissopimuksessa vahvistettujen lapsen oikeuksien toteutumiseen. Sopimuksen 4 artiklan mukaan sopimusvaltiot ovat sitoutuneet ryhtymään kaikkiin tarpeellisiin lainsäädännöllisiin, hallinnollisiin ja muihin toimiin tässä yleissopimuksessa tunnustettujen oikeuksien toteuttamiseksi. Kaikissa julkisen tai yksityisen sosiaalihuollon, tuomioistuinten, hallintoviranomaisten tai lainsäädäntöelimien toimissa, jotka koskevat lapsia, on ensisijaisesti otettava huomioon lapsen etu (3 artiklan 1 kohta).
Hallinnollinen muutos ei yksin johda toimintakulttuurin muutokseen
Sote-uudistuksen eräiksi tavoitteiksi on asetettu väestön terveys- ja hyvinvointierojen kaventaminen sekä palvelujen yhdenvertaisen saatavuuden parantaminen. Esitysluonnoksessa korostetaan hyvien työ- ja yhteistyökäytäntöjen merkitystä sekä jo olemassa olevien hyvien yhteistyökäytäntöjen säilyttämistä. Lasten ja nuorten palvelujen toteuttaminen edellyttää sote-maakuntien ja kuntien vastuulla olevien lasten ja nuorten palvelujen yhteensovittamista ja sujuvaa tiedonkulkua kunnan ja sote-maakunnan välillä. Lisäksi sosiaali- ja terveydenhuollon palvelujen sekä kasvatus- ja sivistyspalvelujen rakenteiden uudistaminen olisi toteutettava siten, että jo nykyisellään toimivat yhteistyökäytännöt palvelujen välillä säilyisivät.
Kyse ei ole vain rakenteellisista ja hallinnollisista ratkaisuista, vaan yhtä lailla toimintakulttuurin eli yhteisössä historiallisesti ja kulttuurisesti muovautuneiden toimintatapojen muutoksesta. Lapsiasiavaltuutettu muistuttaa, että hallinnolliset ja rakenteelliset muutokset eivät yksinään johda terveys- ja hyvinvointierojen kaventumiseen ja palvelujen yhdenvertaiseen saatavuuteen. Samaan aikaan on huolehdittava palvelujen laadun ja sisällön kehittämisestä ja parantamisesta sekä siitä, että hallinnolliset ja rakenteelliset ratkaisut tukevat tätä tavoitetta. Mittavat hallinnolliset ja rakenteelliset muutokset johtavat muutoksiin käytännön toiminnassa, joten toimintakulttuurin myönteisten elementtien säilyttäminen ja uusien kehittäminen on muutoksessa välttämätöntä. Yhtenä tärkeänä osa-alueena on huolehdittava usein haastavistakin tietosuojaan liittyvistä kysymyksistä. Vasta sitten voidaan tosiasiallisesti saavuttaa uudistukselle asetettuja tavoitteita.
Lapsiasiavaltuutettu kiinnittää huomiota erityisesti lasten ja perheiden palvelujen muuttuviin yhteistyön raja- ja yhdyspintoihin. On tärkeää, että velvollisuus palvelujen yhteensovittamiseen on tunnistettu uudistuksen tavoitteiden tasolla, mutta pykälätasolla velvoittavuus ei juurikaan ilmene. Palvelureformissa muodostuvat uudet raja- ja yhdyspinnat edellyttävät uusien toimintatapojen kehittämistä ja jatkuvaa arviointia, jotta yli hallinnonrajojen tapahtuva yhteistyö toimii saumattomasti. Tähän työhön on otettava mukaan myös lapset ja nuoret.
Palveluja on kehitettävä lapsille, nuorille ja perheille saavutettaviksi ja oikea-aikaisiksi. On huomattava, että kaikkiin palveluihin ja toimintoihin ei ole olemassa valmiita hyviä käytäntöjä, joita voisi siirtää uuteen toimintaympäristöön sellaisenaan. Tuleva sote-uudistus oli jo vuosina 2016-2019 toteutetun mittavan lapsi- ja perhepalveluiden muutosohjelman (LAPE) taustalla. LAPE-muutosohjelmassa kehittämistyötä tehtiin valtakunnallisesti usealla eri osa-alueella. Tämä jo tehty ja ansiokas työ näkyy varsin heikosti hallituksen esitysluonnoksessa.
Haavoittuvassa asemassa olevat lapset ja lapsiryhmät
Erityistä huomiota tulee kiinnittää haavoittuvassa asemassa oleviin lapsiryhmiin. Erimerkiksi paljon palveluja käyttävien vammaisten tai pitkäaikaissairaiden ja lastensuojelun piirissä olevien lasten kohdalla sektorirajat ylittävät yhteistyökäytännöt ovat merkittäviä lapsen hyvinvoinnin kannalta. Keskeistä yhteistyökäytäntöjen kehittämisessä on ymmärrys siitä, ettei lasten elämä heidän näkökulmastaan tapahdu sektoreissa, vaan he elävät kokonaista elämää, joiden lomaan palvelut asettuvat. Esimerkiksi vammaisten ja lastensuojelun piirissä olevien lasten tukeminen, auttaminen ja suojeleminen on palvelun järjestäjien näkökulmasta esimerkiksi varhaiskasvatuksen, koulun ja erityispalvelujen yhteistoimintaa, mutta lapsen näkökulmasta se on arjen yhteisöissä olevien aikuisten – vanhempien, sosiaalityöntekijöiden, terapeuttien, ohjaajien ja opettajien – läsnäoloa ja yhteistä toimimista. Parhaassa tapauksessa lapsi kokee tämän läsnäolon tärkeiksi ja merkityksellisiksi.
Esitysluonnoksessa korostetaan lasten ja perheiden palvelujen järjestämistä lähipalveluina. Palvelujen saatavuuden ja oikea-aikaisuuden kannalta niiden toteuttaminen lähellä palvelujen käyttäjiä, kuten lapsia ja perheitä, on keskeinen vaatimus. Toiminnan laatuun liittyviin tekijöihin, kuten henkilöstön riittävään osaamiseen ja koulutukseen lähipalveluissa, ei esityksessä kuitenkaan kiinnitetä huomiota. Lapsiasiavaltuutetun aiemmin esittämä kannanotto on siis tältä osin edelleen ajankohtainen: ”Lähipalveluissa on varmistettava riittävä perusosaaminen vammaisten lasten palveluiden toteuttamiseksi. Syrjivät käytänteet ja asenteet sekä ennakkoluulot johtuvat usein tietämättömyydestä ja osaamattomuudesta. Sen vuoksi on tärkeää panostaa henkilöstön kouluttamiseen, mutta myös avoimeen viestintään ja tiedottamiseen vammaisten lasten, heidän perheidensä ja yhteisön kaikkien jäsenten suuntaan. Tietoa ja osaamista on parannettava vammaisuudesta ja vammaisten lasten tarvitsemista ja käyttämistä palveluista sekä (vammaisten) lasten oikeuksista ja oikeusturvasta.”1
Kysymys oppilashuollosta
Koulujen oppilashuolto on käsillä olevassa uudistuksessa esitetty siirrettäväksi sote-maakuntien vastuulle. Esityksen mukaan palvelut on edelleen tarkoitus toteuttaa lähipalveluina kouluissa. Lapsiasiavaltuutettu pitääkin ensiarvoisen tärkeänä, että lapset tavoittavat oppilashuollon henkilöt koulun arjessa matalalla kynnyksellä ja aina tarvittaessa. Lapsiasiavaltuutettu huomauttaa, ettei Oppilas- ja opiskelijahuolto ole kaikilta osin edelleenkään muodostunut vuoden 2014 uudistuksessa asetettuja tavoitteita vastaavaksi. Oppilas- ja opiskelijahuoltolain (1287/2013, 2 §) tarkoitukseksi säädettiin tuolloin: 1) opiskelijoiden oppimisen, terveyden ja hyvinvoinnin sekä osallisuuden edistäminen ja ongelmien syntymisen ehkäisy, 2) oppilaitosyhteisön ja opiskeluympäristön hyvinvoinnin, terveellisyyden ja turvallisuuden, esteettömyyden, yhteisöllisen toiminnan sekä kodin ja oppilaitoksen välisen yhteistyön edistäminen, 3) varhaisen tuen turvaaminen sitä tarvitseville, 4) opiskelijoiden tarvitsemien opiskeluhuoltopalvelujen yhdenvertaisen saatavuuden ja laadun turvaaminen, 5) opiskeluhuollon toteuttamisen ja johtamisen vahvistaminen toiminnallisena kokonaisuutena ja monialaisena yhteistyönä. Vuonna 2018 toteutetussa toimeenpanon arvioinnissa tunnistettiin haasteita muun muassa poikkihallinnollisessa yhteistyössä, tiedonsiirrossa ja opiskeluhuoltorekistereissä. Lisäksi arvioinnissa todettiin, että useat lain kauaskantoisimmat vaikutukset, kuten korjaavien toimenpiteiden, lastensuojelutarpeen ja mielenterveyspalvelujen tarpeen väheneminen, odottavat vielä toteutumistaan. Myöskään palvelujen yhdenvertainen saatavuus ei vielä ole toteutunut.2 Lapsiasiavaltuutettu painottaa, että järjestämistavasta riippumatta tulee palvelujen olla lasten ja nuorten saatavilla ja saavutettavissa. Palvelujen tulee määrällisesti, sisällöllisesti ja laadullisesti vastata kulloistakin tarvetta. Palvelujen yhdenvertaisuus on varmistettava koko maan tasolla ja kouluissa on oltava riittävät henkilöstöresurssit oppilaiden tarpeisiin vastaamassa.
Lapsille ja nuorille saavutettavien lähipalvelujen merkitys nousee esiin myös ehdotetussa koulukuraattoreiden työnkuvan muutoksessa. Esityksessä ehdotetaan, että koulukuraattori voisi jatkossa tehdä sosiaalihuoltolain mukaisia päätöksiä sekä palvelutarpeen arviointeja. Tällä voi olla lasten oikeuksien toteutumisen kannalta merkittäviä seurauksia. Lapsiasiavaltuutettu kysyy, johtaako esitetty työ- ja toimenkuvan muutos siihen, että koulukuraattorit tekevät yhä enenevissä määrin yksilötyötä kouluyhteisön kannalta erittäin merkityksellisen ja tärkeän yhteisöllisen työn sijasta. Ilman tuntuvaa lisäystä koulukuraattoreiden resursseihin, voisi esitetty uudistus heikentää kyseisen palvelun saatavuutta. Tällöin oppilaiden ja koko kouluyhteisön kannalta kriittiset ”matalan kynnyksen” sosiaaliset ja yhteisölliset ongelmat, joita kouluarjessa päivittäin kohdataan, voivat jäädä vaille ratkaisua. Koulukuraattoreiden tieto- ja osaamispohja ei tällä hetkellä ole välttämättä riittävä sosiaalihuoltolain mukaisten arviointien ja päätösten tekemiseen ja seurantaan.
Lasten ja nuorten osallisuus
Esitysluonnoksessa nostetaan esiin kuntien ja maakuntien asukkaiden erilaiset osallistumisjärjestelmät ja tavoite siitä, että ne muodostaisivat yhden saumattoman ja selkeän kokonaisuuden. Luonnoksessa korostetaan sekä asukkaan omaa vastuuta ottaa selvää asioista että sote-maakunnan, palveluntuottajien sekä luottamushenkilöiden ja viranhaltijoiden valmiuksia ja osaamista kansalaisten osallistumista ja vaikuttamista koskevissa asioissa. Esitysluonnoksen mukaan lasten ja nuorten osallistumis- ja vaikuttamismahdollisuuksia takaamaan sote-maakunta asettaisi nuorisovaltuuston, jonka tehtävänkuva kattaisi ”sote-maakunnan lasten ja nuorten palvelujen järjestämisen kaikkiin vaiheisiin. Nuorisovaltuuston tehtäväkenttänä olisivat kaikki toiminnot, joilla olisi merkitystä nuorten, heidän elinolosuhteidensa ja tarvitsemiensa palvelujen kannalta.” Tiedonkulun varmistamiseksi nuorisovaltuuston edustajalle suunnitellaan myös läsnäolo- ja puheoikeutta sote-maakunnan muissa toimielimissä. Nuorisovaltuustoja koottaessa olisi tärkeä huomioida eri lapsiryhmien osallistumismahdollisuudet. (HE-luonnos s. 278-280)
Lapsiasiavaltuutettu haluaa kiinnittää huomioita siihen, että esitysluonnoksessa lasten ja nuorten osallistumista koskeva osuus käsittelee ainoastaan edustuksellisen osallisuuden muotoja. Suomessa on hyvä rakenteellinen ja lainsäädännöllinen pohja lasten ja nuorten osallisuudelle. Käytännön toteutus nojaa kuitenkin usein erilaisiin edustuksellisen muotoihin. Lasten ja nuorten osallisuutta tulisi kuitenkin vahvistaa myös edustuksellisten osallistumismuotojen ulkopuolella. Lisäksi erityisinä haasteina lasten osallisuuden toteutumisen näkökulmasta on tunnistettu haavoittuvassa asemassa olevien lasten, kuten pienten lasten, vammaisten lasten ja kieli- ja kulttuurivähemmistöihin kuuluvien lasten asema osallisuuden ja osallistumisen mahdollisuuksien toteutumisessa. Tärkeä merkitys on myös lapsiystävällisten menetelmien osaamisella.3 Lisäksi lapsiasiavaltuutettu kiinnittää huomiota siihen, ettei esitysluonnoksessa ole käsitelty sote-maakunnan ja kuntien nuorisovaltuustojen suhdetta toisiinsa tai niiden mahdollista yhteistyötä.
Nuorisovaltuustolle on suunniteltu varsin laaja tehtävänkuva eri-ikäisten ja erilaisten lasten ja lapsiryhmien edustajana. Esityksen mukaan nuorisovaltuusto varmistaisi tiedonkulun lasten ja nuorten sekä ammattilaisten ja luottamushenkilöiden välillä. Lapsiasiavaltuutettu muistuttaa, että myös arkiset ja avoimet osallistumisen mahdollistavat kanavat ovat tärkeitä lapsille. Lapsille ja nuorille on tarjottava erilaisia mahdollisuuksia osallistua ja vaikuttaa. Näissä kanavissa on tarjottava lapsille luontevia ja heidän kykynsä huomioivia tapoja vaikuttaa. Lapsiasiavaltuutettu painottaa, että lapsilla ja nuorilla on oikeus saada tietoa käynnissä olevista asioista lapsiystävällisellä tavalla. Haavoittuvassa asemassa olevien lasten ja lapsiryhmien mahdollisuuksiin vaikuttaa ja osallistua tulee kiinnittää huomiota. Tämä pitää sisällään esimerkiksi erilaiset tavat kommunikoida ja olla vuorovaikutuksessa.
Lapsen oikeuksien toteutumisen arviointi ja varmistaminen
Esitysluonnoksen mukainen hallinnollinen ja rakenteellinen uudistus on toteutuessaan laajamittainen ja -kantoinen muutos lapsille ja nuorille järjestettävissä palveluissa sekä sote-maakuntien että kuntien tasolla. Lapsiasiavaltuutettu pitää välttämättömänä, että uudistuksessa ja sen jälkeen varmistetaan lapsen oikeuksien toteutuminen kaikilla hallinnon tasoilla ja myös arjen toiminnassa. Tämä edellyttää lapsivaikutusten arviointia myös uudistuksen jälkeen.
Lapsen oikeuksiin liittyvää osaamista on huomattavasti parannettava sekä sote-maakuntatasolla että kunnissa. On huolehdittava siitä, että sote-maakunta- ja kuntatasolla on riittävästi asiantuntijoita, jotka pystyvät edistämään lapsen oikeuksien toteutumista käytännössä muun muassa kouluttamisen ja neuvonnan avulla. Kouluttamista ja neuvontaa tulee suunnata sekä sote-maakuntien ja kuntien työntekijöille että kansalaisille. Kyseiset asiantuntijat voivat olla tukena lapsivaikutusten arviointiin, lapsibudjetointiin ja lasten osallisuuteen liittyvissä asioissa. Lisäksi asiantuntemusta tarvitaan erilaisten valtakunnallisten strategioiden, kuten esimerkiksi kansallisen lapsistrategian, lapsiin kohdistuvan väkivallan ehkäisyn ohjelman ja mielenterveyden edistämisen ohjelmantäytäntöönpanon tukemisessa.
Yhteenvetona lapsiasiavaltuutettu toteaa, että sosiaali- ja terveydenhuollon uudistus on lasten, nuorten ja perheiden hyvinvointipalvelujen kentällä pitkään odotettu uudistus. Hallituksen esitysluonnoksessa ehdotettuja uudistuksia on käsitelty pääasiallisesti hallinnollisella ja rakenteellisella tasolla, ottamatta kantaa yksittäisiin palveluihin. Se, miten palvelut käytännössä tullaan toteuttamaan ja miten niillä saavutetaan uudistukselle asetetut tavoitteet, ei vielä tästä esitysluonnoksesta käy ilmi. Lapsiasiavaltuutettu on siten lausunnossaan myös esittänyt näkemyksiään yleisemmällä tasolla, eikä ole ottanut kantaa yksittäisiin palvelujen tuottamista ja järjestämistä koskeviin kysymyksiin.
Lapsiasiavaltuutettu korostaa YK:n lapsen oikeuksien yleissopimuksen mukaisten velvoitteiden täyttämistä kaikissa uudistuksen yksityiskohdissa.
1 Lapsiasiavaltuutetun lausunto selvityshenkilöiden raportista erityishuoltopiirien asemasta sote-uudistuksessa 1.10.2018, LAPS/63/2018.
2 Summanen, Anna-Mari – Rumpu, Niina – Huhtanen, Mari: Oppilas- ja opiskelijahuoltolain toimeenpanon arviointi esi- ja perusopetuksessa sekä lukiokoulutuksessa. Kansallinen koulutuksen arviointikeskus, Julkaisut 4:2018, s. 5-6.
3 Oikeusministeriö 2020. ”Kuullaan, mutta ei kuunnella”. Lasten osallistumisoikeudet Suomessa. Arviointiraportti. OM julkaisuja 2020:10.
Jyväskylässä 25.9.2020
Elina Pekkarinen Katja Mettinen
Lapsiasivaltuutettu Ylitarkastaja
Merike Helander
Lakimies
