LAPS/70/2024, 6.8.2024

Lapsiasia­valtuutetun lausunto sosiaali- ja terveys­ministeriölle luonnoksesta valtio­neuvoston asetukseksi sosiaali- ja terveyden­huollon asiakas­maksuista annetun asetuksen muuttamisesta

Viite: VN/14348/2024

Lapsiasia­valtuutetun tehtävänä on arvioida ja edistää lapsen oikeuksien toteutumista. Työn perustana on YK:n lapsen oikeuksien yleissopimus (SopS 59 ja 60/1991, LOS), joka on lailla voimaan saatettu ihmisoikeus­sopimus. Sopimus koskee kaikkia alle 18-vuotiaita. Lapsiasia­valtuutettu arvioi asetus­luonnosta yleis­sopimuksen näkö­kulmasta.

Lapsiasiavaltuutetun lausunto pdf-muodossa (pdf)

Asetus­luonnoksen keskeinen sisältö

Asetuksessa mainittuja perus­terveydenhuollon ja erikois­sairaanhoidon asiakas­maksuja ehdotetaan Petteri Orpon hallitus­ohjelmaan sekä kehys­riihen päätöksiin perustuen korotettavaksi. Ehdotettavat korotukset ehdotetaan kohdistettavaksi kaikkiin terveyden­huollon asiakas­maksuihin, joiden enimmäis­määristä säädetään asiakasmaksu­asetuksessa. Korotukset kohdistuisivat erikois­sairaanhoidon lisäksi kaikkiin perus­terveydenhuollon maksuihin, mukaan lukien suun terveyden­huollon maksut, kuitenkin hallitus­ohjelmassa ja kehys­riihessä sovitusti erikois­sairaanhoitoa painottaen. Perus­terveydenhuollon maksuja korotettaisiin pääsääntöisesti 22,5 prosentilla ja erikois­sairaanhoidon maksuja pää­sääntöisesti 45 prosentilla. Korotukset tulisivat voimaan vuoden 2025 alusta.

Perustelumuistio­luonnoksen mukaan (s. 2) tavoite julkisen talouden sopeuttamisesta yhteensä 150 miljoonalla eurolla vuoden 2025 alusta toteutetaan asiakasmaksu­asetusta muuttamalla: perus­terveydenhuollon ja erikois­sairaanhoidon asiakas­maksujen enimmäis­määriä korotetaan. Tässä yhteydessä ei tehdä hallitus­ohjelmassa mainittuja asiakas­maksujen yhtenäistämistä koko maan tasolla eikä kevään 2024 kehys­riihessä sovittuja indeksi­sääntelyn muutoksia (asiakas­maksujen sitominen hyvinvointialue­indeksiin ja indeksi­tarkistusten tekeminen vuosittain). Hyvinvointi­alueet voivat siis jatkossakin päättää asetuksen mukaisen enimmäis­määrän puitteissa, perivätkö ne asiakas­maksuja ja minkä suuruisena.

Yhteen­veto lapsiasia­valtuutetun kannan­otoista

• Lapsiasia­valtuutettu katsoo, että nyt ehdotettavat korotukset asiakas­maksujen enimmäis­määriin ovat varsin suuria.

• Vaikka muutos kohdistuu lapsiin vain hyvin rajatusti, on syytä huomioida, että lapsen huoltajilta perittävät maksut voivat vaikuttaa huoltajien elatus­kykyyn ja siten vaikutukset kohdistuvat myös heidän lapsiinsa.

• Perustelumuistio­luonnoksessa todetaan, että asiakas­maksujen taso voi vähentää palvelujen käyttöä erityisesti perus­terveydenhuollossa ja siitä voi syntyä säästöä. Pidemmällä aika­välillä kustannukset voivat kuitenkin nousta, jos terveys­ongelmat pahenevat, kun hoitoon ei hakeuduta tai sinne tullaan sairauden jo pahennuttua.

• Lapsiasia­valtuutettu pitää tärkeänä, että maksu­korotuksia arvioitaisiin selkeämmin myös seuraavista lähtö­kohdista: miten perus­terveydenhuollon asiakas­maksujen taso vaikuttaa siihen, milloin hoitoon hakeudutaan ja missä määrin maksujen tasoa säätämällä voidaan tosi­asiallisesti vähentää pidemmällä tähtäimellä hoidon tarvetta perus- ja erikois­sairaansairaanhoidossa.

• Lapsiasia­valtuutettu katsoo, että maksu­katon seuraaminen tulee ehdottomasti siirtää viran­omaisten vastuulle.

• Lapsiasia­valtuutettu pitää tärkeänä, että hyvinvointi­alueilla kiinnitetään erityistä huomiota siihen, miten tietoa mahdollisuudesta maksun alentamiseen tai perimättä jättämiseen annetaan.

• Lapsiasia­valtuutettu huomauttaa, että lapsi­perheiden taloudellisen ahdingon syveneminen ja pitkä­aikaisuus sekä vanhempien terveys­ongelmien mahdollinen pitkittyminen ja vaikeutuminen voivat olla erityisen haitallisia lasten hyvin­voinnille ja terveydelle. Perään­kuulutamme siten, jälleen toistaen, kattavaa kokonais­vaikutusten arviointia niin asiakas­maksujen korotusten kuin muidenkin sosiaali­turvan leikkausten osalta.

Lapsiasia­valtuutetun kannan­otot

Lain­säädäntö ei saa asettaa esteitä lasten terveyttä koskevan oikeuden toteutumiselle

YK:n lapsen oikeuksien yleis­sopimuksen 24 artiklan mukaan lapsella on oikeus nauttia parhaasta mahdollisesta terveyden­tilasta sekä sairauksien hoitamiseen sekä kuntoutukseen tarkoitetuista palveluista. Sopimus­valtioiden on pyrittävä varmistamaan, ettei yksikään lapsi joudu luopumaan oikeudestaan nauttia tällaisista terveys­palveluista.

YK:n lapsen oikeuksien komitea on artiklaan 24 koskevassa yleis­kommentissaan (CRC/C/GC/15)[1] todennut, että yleis­sopimus edellyttää sopimus­valtioita ottamaan käyttöön kaikki tarkoituksen­mukaiset lainsäädäntö-, hallinto- ja muut toimen­piteet lasten terveyttä koskevan oikeuden toteuttamiseksi ilman syrjintää (kohta 94). Komitea katsoo, että lain­säädännöllä tulisi varmistaa, että lasten oikeus välttämättömiin, lapsi­myönteisiin ja laadukkaisiin terveys­palveluihin ja muihin liitännäis­palveluihin toteutuu riippumatta heidän maksu­kyvystään. Komitean mukaan lain­säädännöstä ei saa aiheutua syrjiviä vaikutuksia tai esteitä lasten terveyttä koskevan oikeuden toteutumiselle.

Perustus­laki (731/1999) takaa jokaiselle, myös lapsille, oikeuden yhden­vertaiseen kohteluun ja syrjimättömyyteen (6 §) sekä oikeuden riittäviin sosiaali- ja terveys­palveluihin (19.3 §). Julkisen vallan on tuettava perheen ja lapsen huolen­pidosta vastaavien mahdollisuuksia turvata lapsen hyvin­vointi ja yksilöllinen kasvu. Julkisen vallan on myös turvattava perus­oikeuksien ja ihmis­oikeuksien toteutuminen (22 §).

Sosiaali- ja terveyden­huollon asiakas­maksuista annettua lakia (734/1992) uudistettiin vuonna 2021 tehdyillä muutoksilla. Hallituksen esityksen (HE 129/2020 vp) mukaan tavoitteena tuolloin oli hoidon esteiden poistaminen ja terveyden ja tasa-arvon lisääminen (s. 28–29): vähennetään ”perus­terveydenhuoltoon, mukaan lukien suun terveyden­huoltoon ja mielenterveys­palveluihin, hakeutumisen aiheuttamaa taloudellista rasitusta sekä helpottaa etenkin sellaisten lapsi­perheiden asemaa, joissa lapsi tarvitsee runsaasti sairaan­hoidon palveluja tai joissa on useita sairastavia lapsia”.

Eduskunnan sosiaali- ja terveys­valiokunta painotti mietinnössään (StVM 30/2020 vp) perustuslaki­valiokunnan lausunto­käytäntöön viitaten, että asiakkaan taloudellinen asema ei voi olla esteenä palvelujen saamiselle eivätkä asiakas­maksut saa siirtää palveluja niitä tarvitsevien tavoittamattomiin (PeVL 8/1999 vp, PeVL 39/1996 vp, PeVL 10/2009 vp). Asiakas­maksut eivät saa johtaa siihen, että niitä tarvitsevat joutuvat turvautumaan perustus­lain 19 §:n 1 momentissa tarkoitettuun viime­sijaiseen toimeentulo­turvaan ((PeVL 10/2009 vp, PeVL 21/2016 vp). Valio­kunta kiinnitti huomiota myös asiakas­maksujen kohtuullistamista koskevan sääntelyn soveltamiseen eri kuntien asiakkaiden yhden­vertaisen kohtelun varmistamiseksi ja toimeentulo­tuen tosiasiallisen käytön vähentämiseksi. Sääntelyn soveltamista tulee seurata ja tarvittaessa antaa valta­kunnalliset soveltamis­ohjeet.

Lapsiasia­valtuutettu pitää erittäin myönteisenä sitä, että perus­terveydenhuollon palvelut ja erikois­sairaanhoito, lukuun ottamatta päivä­kirurgisia toimen­piteitä, sairaalassa tapahtuvia hoito­päiviä ja lyhyt­aikaista laitos­hoitoa, ovat maksuttomia alle 18-vuotiaille ja että maksulliset hoito­päivät on rajattu seitsemään/vuosi.

On kuitenkin syytä huomioida, että lapsen huoltajilta perittävät maksut voivat vaikuttaa heidän elatus­kykyynsä. Siten nyt ehdotettavat asiakas­maksujen korottamisen vaikutukset kohdistuvat myös heidän lapsiinsa. Lisäksi on tarpeen muistaa, että pääministeri Orpon hallitus­ohjelma sisältää lukuisia tiukennuksia sosiaali­turvaan ja muihin tukimuotoihin, jotka heikentävät paljon palveluja tarvitsevien henkilöiden taloudellista tilannetta.

Sosiaali­turvan tiukennukset ja erilaisten maksujen korotukset kuormittavat jo valmiiksi heikoimmassa asemassa olevien elämää, ja tässä joukossa on suuri määrä lapsiperheitä. Tällä voi olla laajakantoisia ja pitkäaikaisia vaikutuksia lasten terveyteen ja hyvinvointiin. Vanhempien alentunut kyky huolehtia lastensa terveydestä ja hyvinvoinnista voi näkyä esimerkiksi lasten terveys­palvelujen käytön lisääntymisenä ja sosiaali­palvelujen tarpeen kasvuna ja sitä kautta sosiaali- ja terveyden­huollon kuormituksen lisääntymisenä.

Lapsiasia­valtuutettu on useissa viime­aikaisissa lausunnoissaan[2] todennut, että on hyvin kyseen­alaista ja lyhyt­näköistä kohdistaa sosiaali­turvan tiukennuksia lapsi­perheisiin, joiden taloudellinen asema on heikko ja joissa vanhempien työllistyminen on vaikeaa. Seurauksena on toden­näköisesti entistä suurempi tarve turvautua viime­sijaiseksi ja väli­aikaiseksi tarkoitettuun toimeentulo­tukeen. Tällä voi olla pitkä­aikaisia vaikutuksia lapsiin ja nuoriin, heidän aikuisuuteensa saakka. Aiemmat tutkimukset osoittavat muun muassa seuraavaa:

Suomalais­lapsista noin 11 prosenttia elää suhteellisessa köyhyydessä. Lapsi­köyhyyden vähentäminen on vuodesta 2019 asti ollut kansallisen lapsi­strategian keskeinen tavoite, sillä lapsi­köyhyyden kielteiset seuraukset lapsen hyvin­voinnille ja kehitykselle on todistettu lukuisissa tutkimuksissa. Suomalaisessa kohortti­tutkimuksessa voitiin aukottomasti osoittaa, että lapsi­perheen käytettävissä olevien tulojen vähentyminen muodostaa merkittävän riskin lapsen mielen­terveydelle lisäämällä aikuisten kokemaa stressiä ja aiheuttamalla negatiivisia muutoksia vanhempien mielen­terveyteen, vanhempien väliseen suhteeseen ja vanhemmuuteen. Vaikutukset olivat pitkä­aikaisia ja yli­sukupolvisia.[3]

Niin ikään vuosina 1987 ja 1997 Suomessa syntyneiden lasten kohortti­tutkimukset ovat osoittaneet köyhyyden yli­sukupolvisuuden ja lukuisat yhteydet erilaisiin pahoinvointi­tekijöihin, kuten lastensuojelun tarpeeseen ja nuoriso­rikollisuuteen.[4] Vastaavia tuloksia on havaittu lukuisissa kansain­välisissä tutkimuksissa, myös Pohjois­maissa. Esimerkiksi Tanskassa pyrittiin lisäämään työnteon kannustimia leikkaamalla rajusti maahanmuuttaja­taustaisten perheiden sosiaali­turvaa vuonna 2002. Arvostettujen talous­tieteilijöiden tutkimus osoittaa uudistuksen kielteiset vaikutukset erityisesti lapsiin: lasten osallistumis­aste niin varhais­kasvatuksessa kuin esikoulussa laski, lasten suoriutuminen kieli­kokeissa heikkeni ja teini-ikäisten rikollisuus lisääntyi.[5] 

Ehdotetut muutokset asiakas­maksuihin

Lapsiasia­valtuutettu katsoo, että nyt ehdotettavat korotukset (22,5 % ja 45 %) ovat varsin suuria. Jo nykyisellään Suomessa asiakas­maksut ovat korkeita myös verrattuna kansain­väliseen tasoon.[6] Perustelumuistio­luonnoksen mukaan (s. 8) maksu­korotukset kohdistuisivat melko tasaisesti tulojakauman eri päihin, mutta eniten kuitenkin pieni­tuloisten koti­talouksien jäseniin. Yli 10 euron korotukset/vuosi kohdistuvat erityisesti yksin­huoltajiin (61 prosenttia) ja vähiten paris­kuntiin, joilla on lapsia (51 prosenttia). Erot korotusten (10–50 euroa / 50–100 euroa / yli 100 euroa) kohdentumisessa eri kotitalous­tyyppien mukaan eivät ole kovin suuria, mutta selvää on, että ne kohdistuvat merkittävästi lapsi­perheisiin.

Vuoden 2024 alussa asiakas­maksujen enimmäis­määriin tehtiin 10 prosentin indeksi­korotus. Samalla korotettiin maksukattoa kansaneläke­indeksin muutoksen mukaisesti. Sosiaali- ja terveys­ministeriö totesi tiedotteessaan (23.11.2023), että indeksi­korotukset saattavat lisätä niiden pieni­tuloisten asiakkaiden määrää, joille asiakas­maksut aiheuttavat taloudellista kuormitusta, mutta maksukatto antaa myös heille suojaa.[7] Nyt ehdotettavat 22,5 ja 45 prosentin korotukset lasketaan näistä korotetuista maksuista, ja vuonna 2026 tehdään suunnitellusti asiakas­maksujen seuraava indeksi­tarkistus. Asetus­luonnoksessa nyt ehdotettavien korotusten yhteydessä ei ole tarkoitus korottaa maksu­kattoa (asetus­luonnos s. 3). Perustelu­luonnoksessa todetaan, että jatkossa on myös tarkoitus tarkastella todistuksista ja lausunnoista perittäviä maksuja erikseen osana tätä kokonaisuutta. Asiakas­maksuihin on siis vielä myöhemminkin tulossa korotuksia.

Asetus­luonnoksen perustelumuistio­luonnoksessa todetaan (s. 3), että asiakasmaksu­korotukset on katsottu tarkoituksen­mukaiseksi kohdistaa kaikkiin niihin terveyden­huollon asiakas­maksuihin, joiden maksujen enimmäis­määristä säädetään asiakasmaksu­asetuksessa, jotta korotukset pysyisivät kokonaisuudessaan mahdollisimman kohtuullisina niin perus­terveydenhuollossa kuin erikois­sairaanhoidossakin. Erikois­sairaanhoidon maksujen enimmäis­määrien suurempaa korotusta perustellaan sillä, että näiden palvelujen käyttö ja maksut jakaantuvat pääsääntöisesti perus­terveydenhuoltoa tasaisemmin väestön tulo­jakaumassa, joten korotukset kohdentuisivat myös tasaisemmin väestössä. Erikois­sairaanhoidossa ei myöskään maksujen vaikutus palvelujen käyttöön ole niin suuri kuin perustasolla. Perus­terveydenhuollon maksut ja laitos­huollon maksut (perus­terveydenhuolto ja erikois­sairaanhoito) puolestaan painottuvat pieni­tuloisiin kotitalouksiin. 

Lapsiasia­valtuutettu kiinnittää huomiota perustelumuistio­luonnoksessa (s. 4) todettuun huomioon, että asiakas­maksujen taso voi vaikuttaa palvelujen käyttöön erityisesti perus­terveydenhuollossa, mutta tutkimus­tietoa ei ole siitä, mitä vaikutuksia korotuksien vuoksi käymättä jääneillä käynneillä olisi. Muistio­luonnoksessa arvioidaan, että toteutumattomista käynneistä voi syntyä säästöä, mutta pidemmällä aikavälillä kustannukset voivat nousta, jos terveys­ongelmat pahenevat ilman hoitoa. Tällöin voi esimerkiksi olla tarve jo kalliille erikois­sairaanhoidolle.

Perustelumuistio­luonnoksen mukaan käyttäytymis­vaikutuksia ei siis ole otettu huomioon ehdotettujen korotusten laskelmissa. Vaikutuksissa kotitalouksiin (s. 7) todetaan, että vaikka erikois­sairaanhoidossa asiakas on jo hoidon piirissä ja maksujen käyttämis­vaikutukset erikois­sairaanhoidossa ovat pienemmät kuin perus­terveydenhuollossa, voi kuitenkin erikois­sairaanhoidon tarvekin olla runsasta ja pitkä­aikaista, joten asiakkaan maksu­rasite voi kasvaa merkittäväksi.

On myönteistä, että korotusten painottumisella erikois­sairaanhoitoon pyritään vähentämään heikoimpaan väestö­ryhmään tulevaa rasitusta, mutta se ei muuta sitä tosiasiaa, että maksut nousevat myös heillä. Pienetkin maksu­korotukset voivat olla tuntuva lisäys pienituloisen perheen menoissa, kun taas hyvätuloisen toimeentuloon ei välttämättä isommallakaan korotuksella ole tosi­asiallisesti suurta merkitystä.

Lapsiasia­valtuutettu pitää tärkeänä, että maksu­korotuksia arvioitaisiin selkeämmin myös seuraavista lähtökohdista: miten perus­terveydenhuollon asiakasmaksujen taso vaikuttaa siihen, milloin hoitoon hakeudutaan ja missä määrin maksujen tasoa säätämällä voidaan tosi­asiallisesti vähentää pidemmällä tähtäimellä hoidon tarvetta perus- ja erikois­sairaansairaanhoidossa.

Perustelumuistio­luonnoksen mukaan maksukatto on otettu laskennallisesti huomioon arvioitaessa korotusten vaikutuksia (s. 4). Samassa kohdassa huomautetaan, että maksukaton seuraaminen on asiakkaan vastuulla ja palautusta sen ylittyessä on pääsääntöisesti haettava seuraavan kalenteri­vuoden aikana. Kuten muistio­luonnoksessa todetaan, kaikki asiakkaat eivät huomaa maksukaton ylittymistä eivätkä siten hae palautusta, joten korotusten vaikutus asiakkaalle voi koitua arvioitua suuremmaksi.

Lapsiasia­valtuutettu pitää tätä huolestuttavana. Maksukatto ylittyy paljon palveluja tarvitsevilla, jotka pelkästään terveydentilansa vuoksi voivat olla heikossa asemassa. Sosio­ekonomisesti heikossa asemassa olevat käyttävät ylipäätään paljon terveys­palveluja, kuten myös perustelumuistio­luonnoksessa todetaan (s. 6). Heillä on usein lähtö­kohtaisesti myös huonommat edellytykset selvittää ja vaatia oikeuksiaan toteutettavaksi, joten on pääteltävissä, että juuri tämä ryhmä jättää useimmiten hakematta palautuksia maksukaton ylittymisestä. Tässä joukossa on todennäköisesti myös lapsiperheitä.

Lapsiasia­valtuutettu katsoo, että maksukaton seuraaminen tulisi ehdottomasti siirtää viran­omaisten vastuulle. Maksujen kertymisen seuraaminen lienee mahdollista toteuttaa Kanta-järjestelmään, jos asiakas­maksuja ja niiden kertymistä ei vielä ole huomioitu järjestelmässä tai sen kehittämis­suunnitelmissa.

Julkisen terveydenhuollon asiakas­maksut ovat suoraan ulosotto­kelpoisia. SOSTEn mukaan lähes 440 000 sosiaali- ja terveys­palvelujen sekä varhais­kasvatuksen asiakas­maksua päätyi ulosottoon vuonna 2023.[8]

Kuvio: Ulosottoon vireille tulleet asiakasmaksut 2011-2023. Lähde: SOSTE, uutiset 15.1.2024.

Ulosottoon menneiden asiakas­maksujen määrä kasvoi 2010-luvun alkupuolen noin 200 000 vireille tulleen ulosoton määrästä melko tasaisesti. Vuonna 2020 niitä oli yli 650 000 (toden­näköisesti korona­pandemian vaikutuksesta), ja sen jälkeen suuntaus on taas ollut laskeva. Edelleen ollaan kuitenkin selkeästi ennen 2010-luvun puoliväliä suuremmissa määrissä. On mahdollista, ehkä toden­näköistäkin, että maksu­vaikeuksiin joutuneiden määrä kasvaa, kuten perustelumuistio­luonnoksessakin todetaan (s. 5). Maksujen perintä lisää julkisen talouden menoja ja johtaa myös todennäköisesti siihen, että asiakas hakeutuu terveyden­huoltoon entistä myöhemmin ja sairaampana.

Perustelumuistio­luonnoksessa huomautetaan hyvinvointi­alueen mahdollisuudesta alentaa myös tasa­suuruisia maksuja tai jättää niitä perimättä, ja että sen tulisi olla ensisijaista toimeentulo­tukeen nähden (asiakasmaksu­laki 11 § 2 ja 3 momentti). Hyvinvointi­alueella on (11 § 4 momentti) velvollisuus antaa asiakkaalle tieto tästä mahdollisuudesta. On kuitenkin selvää, että erityisesti heikoimmassa asemassa olevilla asiakkailla voi olla vaikeuksia pyytää maksujen alentamista tai perimättä jättämistä tai ehkä edes ymmärtää täysin saamaansa tietoa, kuten esimerkiksi edellä esitetyistä ulosottojen suurista määristäkin voi olettaa. Lapsiasia­valtuutetun kokemuksen mukaan hyvinvointi­alueiden verkkosivujen ohjeet asiakas­maksujen alentamisesta tai perimättä jättämisestä voivat olla vaikeasti löydettävissä ja ohjeet vaikea­tulkintaisia.

Lapsiasia­valtuutettu pitää tärkeänä, että hyvinvointi­alueilla kiinnitetään erityistä huomiota tiedon antamiseen mahdollisuudesta maksun alentamiseen tai perimättä jättämiseen. Sen yhteydessä on selvitettävä aina myös se, onko asiakkaalla huollettavanaan lapsia ja miten tämä vaikuttaa heidän maksukykyynsä ja elämän­tilanteeseensa. Myös terveydenhuolto­laki (1326/2010, 70 §) edellyttää, että lapsen hoidon ja tuen tarve on selvitettävä ja lapselle on turvattava riittävä hoito ja tuki, kun lapsen vanhempi, huoltaja tai muu lapsen hoidosta ja kasvatuksesta vastaava henkilö saa sosiaali- ja terveyden­huollon palveluja, joiden aikana hänen kykynsä huolehtia lapsen hoidosta ja kasvatuksesta arvioidaan heikentyneen.

Lapsiasiavaltuutettu huomauttaa vielä lopuksi, että lapsiperheiden taloudellisen ahdingon syveneminen ja pitkäaikaisuus sekä vanhempien terveys­ongelmien mahdollinen pitkittyminen ja vaikeutuminen voivat olla erityisen haitallisia lasten hyvin­voinnille ja terveydelle. Perään­kuulutamme siten, jälleen toistaen, kattavaa kokonais­vaikutusten arviointia niin asiakas­maksujen korotusten kuin muidenkin sosiaali­turvan leikkausten osalta.

Jyväskylässä 6.8.2024

Elina Pekkarinen, lapsiasiavaltuutettu

Merike Helander, juristi