LAPS/81/2021, 23.12.2021
Lapsiasiavaltuutetun lausunto sosiaali- ja terveysministeriölle luonnoksesta hallituksen esitykseksi terveydenhuoltolain sekä eräiden muiden lakien muuttamisesta (perusterveydenhuollon hoitotakuun tiukentaminen)
Viite: VN/12948/2019
Lapsiasiavaltuutetun tehtävänä on arvioida ja edistää lapsen oikeuksien toteutumista. Työn perustana on YK:n lapsen oikeuksien yleissopimus (SopS 59 ja 60/1991), joka on lailla voimaan saatettu ihmisoikeussopimus. Sopimus koskee kaikkia alle 18-vuotiaita. Lapsiasiavaltuutettu arvioi esitysluonnosta yleissopimuksen näkökulmasta.
Lausunto on annettu lausuntopalvelu.fi:ssä 23.12.2021.
Lapsiasiavaltuutetun lausunto pdf-muodossa (ei saavutettava)
Esitysluonnoksen keskeinen sisältö
Esityksessä ehdotetaan tiukennettavaksi perusterveydenhuollon kiireettömään hoitoon pääsyn määräaikoja. Potilaan tulisi olla mahdollista saada arkipäivisin virka-aikana välittömästi yhteys perusterveydenhuollon toimintayksikköön ja saada yksilöllinen arvio hoidon tarpeesta.
Perusterveydenhuollon kiireettömässä sairaanhoidossa ensimmäinen hoitotapahtuma tulisi järjestää seitsemässä vuorokaudessa, jos hoitotapahtuma liittyy sairastumiseen, vammaan, pitkäaikaissairauden vaikeutumiseen, uusien oireiden esilletuloon tai toimintakyvyn alenemiseen.
Suun terveydenhuollossa hammaslääketieteellisesti tarpeelliseksi todettu tutkimus tai hoito tulisi järjestää kohtuullisessa ajassa, kuitenkin kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun arviointi hoidon tarpeesta on tehty.
Laissa olisi lisäksi säännöksiä niitä tilanteita varten, joissa potilas on ensin ohjattu muun terveydenhuollon ammattihenkilön kuin lääkärin tai hammaslääkärin vastaanotolle. Erikoissairaanhoidon hoitotakuun määräaikaan ei ehdoteta muutoksia.
Yhteenveto lapsiasiavaltuutetun kannanotoista
-
Ehdotetut muutokset, joilla pyritään parantamaan hoitoon pääsyn yhdenvertaisuutta, ovat kannatettavia.
-
Esitysluonnoksessa ei ole täysin tunnistettu kaikkia erityisen haavoittuvia lapsiryhmiä, kuten paperittomia lapsia.
-
Terveyspalvelujen saatavuutta rajoittavat taloudelliset, institutionaaliset ja kulttuuriset esteet tulee tunnistaa, ja tässä on konsultoitava lapsia.
-
Vastuutahot lasten perusterveydenhuollon mielenterveyspalvelujen tarjoamisessa on nimettävä selkeästi.
Lapsiasiavaltuutetun kannanotot
Lapsiasiavaltuutettu pitää ehdotettuja muutoksia sekä itsessään että tavoitteiltaan (terveydenhuollon peruspalvelujen vahvistaminen ja palvelujen saatavuuden parantaminen) kannatettavina. Sivuhuomioina heti alkuun, että YK:n lapsen oikeuksien yleissopimuksen (jälj. LOS) yhteydessä on yleensä tapana viitata sopimussarjanumeroon SopS 59–60/1991 (vrt. esitysluonoksen s. 111).
Lapsella on LOS 24 artiklan mukaisesti oikeus nauttia parhaasta mahdollisesta terveydentilasta, ja sopimusvaltioiden tulee erityisesti ryhtyä toimiin varmistaakseen, että kaikki lapset saavat välttämättömän lääkärin- ja terveydenhoidon, jossa painottuu perusterveydenhoidon kehittäminen[1].
Ehdotettu uudistus on tervetullut etenkin nyt vallitsevassa tilanteessa, kun lasten pahoinvointi on lisääntynyt[2], ja hoitoon pääsyn nopeuttamisen voi katsoa osaltaan edistävän lapsen hyvinvointiin vaikuttaviin haasteisiin puuttumista.
On hyvä, että esitysluonnoksessa on huomioitu myös covid-19-pandemian aiheuttama kuormitus terveydenhuoltojärjestelmään sekä sen vaikutus kiireettömien perusterveydenhuollon palvelujen saatavuuteen (s. 29–31, 42, 54). Nyt ehdotetun uudistuksen käytännön toteutukseen vaikuttavat vääjäämättä resurssikysymykset ja esimerkiksi se, millä tasolla terveydenhuollon henkilöstön jaksaminen on pitkän ylikuormituksen jälkeen. Lapsiasiavaltuutettu toivoo, että resurssikysymysten lisäksi huomioidaan myös muut hoidon saavutettavuuteen vaikuttavat tekijät.
Haavoittuvassa asemassa olevat
Esitysluonnoksen mukaan sen tavoitteena on myös ”väestöryhmien välisten hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen” (s. 58). LOS 2.1 artikla edellyttää sopimusvaltioiden takaavan yleissopimuksessa tunnustetut oikeudet kaikille niiden lainkäyttövallan alaisille lapsille ilman minkäänlaista syrjintää. Lisäksi LOS 2.2 artiklan nojalla sopimusvaltioiden tulee ryhtyä kaikkiin tarpeellisiin toimiin varmistaakseen, että lasta suojellaan kaikenlaiselta syrjinnältä ja rangaistukselta, jotka perustuvat hänen vanhempiensa, laillisten huoltajiensa tai muiden perheenjäsentensä asemaan, toimintaan, mielipiteisiin tai vakaumuksiin.
Esitysluonnoksessa todetaan, että ”hoitoon pääsyn nopeutumisesta hyötyisivät erityisesti myös haavoittuvassa asemassa olevat henkilöt” (s. 78). Lapsivaikutukset-osiossa on erikseen todettu, että ”esitys parantaisi yhdenvertaisesti lasten mahdollisuuksia päästä nopeammin hoitoon” (s. 77). Näin varmasti voidaan pitkälti olettaa käyvän, mutta jää epäselväksi, keitä oikeastaan tarkoitetaan viitatessa haavoittuvassa asemassa oleviin, sekä se, miten heidän asemansa paranee.[3]
Lapsivaikutusten arvioinnissa ei ole täysin onnistuttu kiinnittämään huomiota haavoittuvassa asemassa oleviin lapsiin. Huomioiden esimerkiksi vastikään valmistunut Lapsivaikutusten arvioinnin käsikirja lainvalmistelijoille, jää epäselväksi, miksei osiossa ole tuotu esiin tilannekuvaa esimerkiksi paperittomien lasten osalta.[4] Edellä mainitussa käsikirjassa on tarkistuslista, joka antaa osviittaa siitä, mitä arvioinnissa tulee huomioida.[5] Oletukset myönteisistä vaikutuksista kaikille lapsille eivät ole riittäviä lapsivaikutusten arvioinnin funktion kannalta.
Myös LOS:n osalta haavoittuvassa asemassa olevat lapset on nostettu esitysluonnoksessa esiin ja viitattu erityisesti vamman kanssa eläviin sekä vähemmistöihin kuuluviin lapsiin (s. 114).[6] Herää kuitenkin kysymys, miten esimerkiksi kiistattomasti haavoittuvassa asemassa olevien paperittomien lasten aseman katsotaan paranevan esitettävien muutosten myötä. YK:n lapsen oikeuksien komitea (jälj. LOS-komitea) on alleviivannut, että ”jokaisella siirtolaislapsella tulisi olla pääsy terveydenhuoltoon yhdenvertaisesti kansalaisten kanssa heidän siirtolaisasemastaan riippumatta”.[7]
Tiettyjen haavoittuvassa asemassa olevien, kuten paperittomien lasten, hoitoon pääsyn turvaaminen tulisi varmasti ensisijaisesti toteuttaa muussa yhteydessä, kuin hoitotakuuseen liittyen, mutta lapsiasiavaltuutettu näkee tarpeelliseksi myös tässä yhteydessä[8] nostaa esiin, että paperittomilla lapsilla on yhtä lailla oikeus parhaaseen mahdolliseen terveyteen. On hyvä, että valtioneuvosto on käynnistänyt selvitystyön paperittomien henkilöiden sosiaalisten oikeuksien toteutumisesta Suomessa, mutta lasten oikeuksien näkökulmasta tilanne on yksiselitteinen ja selkeä: kaikilla Suomen lainkäyttövallan alaisilla lapsilla on LOS 2 ja 24 artiklojen mukaan oikeus parhaaseen mahdolliseen terveyteen.[9]
Esityksessä on tuotu esille YK:n taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskevan kansainvälisen yleissopimuksen (jälj. TSS-sopimus) ja YK:n taloudellisten, sosiaalisten ja sivistyksellisten oikeuksien komitean[10] (jälj. TSS-komitea) asettamia edellytyksiä oikeuden parhaaseen mahdolliseen terveyteen (12 art) toteutumiselle (s. 111-112). On totta, että TSS-oikeuksiin liittyy harkintamarginaalia (s. 111), mutta esitysluonnoksessa ei kuitenkaan selväsanaisesti tuoda esiin sitä, että TSS-komitea on myös määritellyt tiettyjä vähimmäisedellytyksiä (nk. core obligations), joista ei saa poiketa.[11]
Vähimmäisvelvollisuutena koskien oikeutta parhaaseen mahdolliseen terveyteen on muun ohella, että terveydenhuoltoon pääsyssä huomioidaan erityisesti haavoittuvassa asemassa olevat.[12] Haavoittuva asema voi johtua oleskeluoikeusasemasta,[13] ja on syytä tunnustaa myös se, että lapset ovat jo pelkästään ikänsä vuoksi haavoittuvassa asemassa. Esitysluonnoksessa tuodaan TSS-sopimuksen velvoitteiden lisäksi esiin TSS-komitean Suomelle maaliskuussa 2021 antamat loppupäätelmät, joissa on mm. kehotettu huomioimaan paperittomien asema[14] sote-uudistuksessa (s. 112). Asiaan ei kuitenkaan loppupäätelmiä koskevan toteamuksen lisäksi oteta kantaa.
Lapsiasiavaltuutettu on ollut huolissaan paperittomien lasten asemasta ja edellyttänyt huomion kiinnittämistä heidän yhdenvertaiseen kohteluunsa.[15] Lapsella on erittäin rajalliset mahdollisuudet vaikuttaa siihen, missä oleskelee tai onko hänellä vakuutuksia, jotka oikeuttaisivat terveydenhuollon palveluihin. LOS-komitea on yksiselitteisesti kieltänyt lapsen syrjinnän perustuen esim. vanhemman asemaan ja toisaalta painottanut sitä, että kaikki yleissopimuksessa lapsille taatut oikeudet ovat keskenään riippuvaisia ja yhtä tärkeitä. Tämä tarkoittaa sitä, että oikeuden terveyteen toteutuminen ”on myös välttämätöntä kaikkien muiden yleissopimuksen mukaisten oikeuksien nauttimisen kannalta”.[16]
Ajallisen hoitotakuun lisäksi huomioitavaa
Terveyspalvelujen saavutettavuuden parantamisessa aika ei ole ainoa huomioitava seikka, vaan hoitoon pääsyyn voi vaikuttaa moni muukin asia. Sopimusvaltioiden tulisi tunnistaa ja poistaa lasten pääsyä terveyspalvelujen piiriin rajoittavat esteet, myös taloudelliset, institutionaaliset ja kulttuuriset esteet.[17] LOS-komitea on todennut, että sopimusvaltioiden tulisi yhdessä nuorten kanssa tehdä kattavia selvityksiä esteistä, joita nuoret kohtaavat palveluihin pääsyssä.[18] Paperittomien lasten ja nuorten kohdalla korostuu se, että vaikka oikeudet palveluihin olisi laissa turvattu, voi ilmetä hallinnollisia ja muita esteitä niihin pääsyssä.[19]
Lisäksi loppuun on syytä todeta, että perustason mielenterveyspalvelujen saatavuus on ensiarvoisen tärkeää ja siksi lasten ja nuorten perusterveydenhuollon mielenterveyspalvelujen heikko järjestely herättää huolta: erityisesti lasten mielenterveyttä tukevien palvelujen yhdenvertainen saatavuus, jonka haasteet käyvät osin ilmi myös esitysluonnoksesta (esim. s. 30, 67). Onkin ehdottoman hyvä, että mielenterveyspalvelujen saatavuutta perusterveydenhuollossa pyritään parantamaan (s. 67) ja että esitysluonnoksessa todetaan hyvinvointialueiden velvollisuudeksi jatkaa hoito- ja palvelupolkujen selkeyttämistä (s. 68). Lapsilla tulee olla yhdenvertainen pääsy mielenterveyspalveluihin riippumatta siitä, missä he asuvat, ja varmin keino turvata tämä on säätää selkeistä vastuutahoista.
Lapsivaikutusten arviointi -osiossa todetaan, että ”hoitoon pääsyn nopeutuminen seitsemään päivään parantaisi erityisesti mielenterveyden ongelmista ja oireista kärsivien lasten ja heidän perheidensä tilannetta” (s. 78). Lapsiasiavaltuutettu haluaa muistuttaa, että hoitotakuun merkitys on vähäinen, eikä sen hyöty tavoita kaikkia lapsia yhdenvertaisesti, ellei perustason mielenterveyspalvelujen vastuutahoa määritellä selkeästi laissa. Pahimmassa tapauksessa kukaan ei ota vastuuta lasten mielenterveyspalvelujen piiriin pääsystä.[20]
Helsingissä 23.12.2021
Elina Pekkarinen, lapsiasiavaltuutettu
Sonja Vahtera, lakimies
[1] Perusterveydenhuollosta YK:n lapsen oikeuksien komitea on todennut mm. seuraavaa: ”Valtioiden tulisi ensisijaisesti pyrkiä takaamaan lapsille yleinen pääsy perusterveydenhoitopalveluihin, joita tarjotaan mahdollisimman lähellä lasten ja heidän vanhempiensa asuinpaikkaa ja etenkin paikallisympäristössä.” YK:n lapsen oikeuksien komitean yleiskommentti nro 15 (2013) lapsen oikeudesta nauttia parhaasta mahdollisesta terveydentilasta (CRC/C/GC/15), kohta 36.
[2] Ks. THL: Kouluterveyskysely 2021.
[3] Kyseisessä kohdassa esitysluonnoksessa viitataan sosiaalihuoltolain mukaisesti erityistä tukea tarvitseviin henkilöihin.
[4] ”On myös huolehdittava siitä, että haavoittuvassa asemassa olevien lasten hyvinvoinnista ja oikeuksien toteutumista kuvaavaa tietoa (tutkimukset, selvitykset ja raportit) käytetään lainvalmistelussa ja sen lapsivaikutusten arvioinnissa lapsen oikeuksien komitean suositusten mukaisesti. Kansalaisjärjestöillä, jotka työskentelevät eri lapsi- ja nuorisoryhmien sekä heidän perheidensä kanssa, on myös tietoa, jota voidaan lainvalmistelussa hyödyntää.” Iivonen, Esa ja Pollari, Kirsi: Lapsivaikutusten arvioinnin käsikirja lainvalmistelijoille. Valtioneuvoston kanslian julkaisuja 2021:5, s. 46. Saatavilla: http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-383-370-8.
[5] Ibid. s. 55-63.
[6] YK:n lapsen oikeuksien komitea on tunnistanut useita haavoittuvia lapsiryhmiä, ks. esim. YK:n lapsen oikeuksien komitean yleiskommentti nro 4 (2003) nuorten terveydestä ja kehityksestä lapsen oikeuksien yleissopimuksen yhteydessä (CRC/GC/2003/4), kohdat 23, 34, 38; YK:n lapsen oikeuksien komitean yleiskommentti nro 6 (2005) ilman huoltajaa olevien ja perheestään eroon joutuneiden lasten kohtelu kotimaansa ulkopuolella (CRC/GC/2005/6) kohdat 4 ja 31; YK:n lapsen oikeuksien komitean yleiskommentti nro 7 (2005) Lapsen oikeuksien täytäntöönpano varhaislapsuudessa (CRC/C/GC/7/Rev.1), kohta 24; YK:n lapsen oikeuksien komitean yleiskommentti nro 14 (2013) lapsen oikeudesta saada etunsa otetuksi ensisijaisesti huomioon (CRC/C/GC/14), kohta 75.
[7] Siirtotyöläisten ja heidän perheenjäsentensä oikeuksia käsittelevän komitean ja YK:n lapsen oikeuksien komitean yhteinen yleiskommentti nro 23 (2017) lasten ihmisoikeuksiin kansainvälisen siirtolaisuuden yhteydessä liittyvistä valtioiden velvollisuuksista lähtö-, kauttakulku, kohde- ja paluumaissa (CMW/C/GC/4 – CRC/C/GC/23), kohta 55.
[8] Ks. myös esim. lapsiasiavaltuutetun lausunto hallituksen esityksestä eduskunnalle hyvinvointialueiden perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi.
[9] CRC/C/GC/15, kohta 100.
[10] TSS-komitean ratkaisukäytännöstä on pääteltävissä, että se arvioi sopimusvaltion toimien yleissopimuksen mukaisuutta erityisesti suhteessa siihen, kuinka haavoittuvan ryhmän oikeuksien rajoittamisesta on kyse. Liebenberg, Sandra: Between Sovereignty and Accountability: The Emerging Jurisprudence of the United Nations Committee on Economic, Social and Cultural Rights Under the Optional Protocol. Human Rights Quarterly, Volume 42, Number 1, February 2020, s. 84.
[11]YK:n taloudellisten, sosiaalisten ja sivistyksellisten oikeuksien komitean yleiskommentti nro 3 (1990) sopimusvaltioiden velvoitteiden luonteesta, kohta 10.
[12] YK:n taloudellisten, sosiaalisten ja sivistyksellisten oikeuksien komitean yleiskommentti nro 14 (2000) oikeudesta parhaaseen mahdolliseen terveyteen (E/C.12/2000/4), kohta 43 (a).
[13] Siirtotyöläisten ja heidän perheenjäsentensä oikeuksia käsittelevän komitean ja YK:n lapsen oikeuksien komitean yhteinen yleiskommentti nro (2017) lasten ihmisoikeuksia koskevista yleisperiaatteista kansainvälisen siirtolaisuuden yhteydessä (CMW/C/GC/3 – CRC/C/GC/22), kohta 3.
[14] ”The Committee also recommends that, in addition to taking account of regional characteristics, the reform should also address the obstacles to access to services by groups such as unemployed persons, older persons and undocumented migrants. Recalling its general comment No. 14 (2000) on the right to the highest attainable standard of health, the Committee recommends that the State party ensure that all persons, including migrants, have in law and in practice equal access to preventive, curative and palliative health services, regardless of their legal status and documentation.” YK:n taloudellisten, sosiaalisten ja sivistyksellisten oikeuksien komitean suositukset Suomelle perustuen Suomen seitsemänteen määräaikaisraporttiin taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskevan kansainvälisen yleissopimuksen täytäntöönpanosta (E/C.12/FIN/CO/7), kohta 42.
[15] Ks. esim: Lapsiasiavaltuutetun vuosikirja 2020, jossa painotetaan sitä, ”että niin lainvalmistelussa kuin muissakin hallitusohjelman mukaisissa toimissa varmistetaan kattavalla lapsivaikutusten arvioinnilla, että tehtävät päätökset eivät johda lasten suoraan tai välilliseen syrjintään…. Pakolais- ja turvapaikanhakijalapset sekä paperittomat lapset ovat haavoittuva ryhmä, joiden yhdenvertaiseen kohteluun on kiinnitettävä erityistä huomiota.” Lapsen etua etsimässä: Lapsiasiavaltuutetun vuosikirja 2020. Lapsiasiavaltuutetun toimiston julkaisuja 2020:2, s. 22-23. Saatavilla: http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-259-919-3.
[17] Ibid., kohta 29.
[18] YK:n lapsen oikeuksien komitean yleiskommentti nro 20 (2016) lapsen oikeuksien täytäntöönpanosta nuoruusiässä (CRC/C/GC/20), kohta 57.
[19] Näitä ovat muun muassa henkilöllisyysasiakirjoja tai sosiaaliturvatunnuksia koskevat vaatimukset, vahingolliset ja epätarkat iänmääritysmenetelmät, taloudelliset ja kielelliset esteet sekä riski siitä, että palveluun pääsy johtaa pidätykseen tai karkotukseen. CRC/C/GC/20, kohta 76.
