Hyppää sisältöön

Lapsiasiavaltuutetun lausunto sosiaali- ja terveysministeriölle luonnoksesta hallituksen esitykseksi terveydenhuoltolain sekä eräiden muiden lakien muuttamisesta (perusterveydenhuollon hoitotakuun tiukentaminen)

 

Viite: VN/12948/2019

Lapsiasiavaltuutetun tehtävänä on arvioida ja edistää lapsen oikeuksien toteutumista. Työn perustana on YK:n lapsen oikeuksien yleissopimus (SopS 59 ja 60/1991), joka on lailla voimaan saatettu ihmisoikeussopimus. Sopimus koskee kaikkia alle 18-vuotiaita. Lapsiasiavaltuutettu arvioi esitysluonnosta yleissopimuksen näkökulmasta.

Lausunto on annettu lausuntopalvelu.fi:ssä 23.12.2021.

Lausunto: Lapsiasiavaltuutetun lausunto sosiaali- ja terveysministeriölle luonnoksesta hallituksen esitykseksi terveydenhuoltolain sekä eräiden muiden lakien muuttamisesta (perusterveydenhuollon hoitotakuun tiukentaminen) (pdf)

 

Esitysluonnoksen keskeinen sisältö

Esityksessä ehdotetaan tiukennettavaksi perusterveydenhuollon kiireettömään hoitoon pääsyn määräaikoja. Potilaan tulisi olla mahdollista saada arkipäivisin virka-aikana välittömästi yhteys perusterveydenhuollon toimintayksikköön ja saada yksilöllinen arvio hoidon tarpeesta.

Perusterveydenhuollon kiireettömässä sairaanhoidossa ensimmäinen hoitotapahtuma tulisi järjestää seitsemässä vuorokaudessa, jos hoitotapahtuma liittyy sairastumiseen, vammaan, pitkäaikaissairauden vaikeutumiseen, uusien oireiden esilletuloon tai toimintakyvyn alenemiseen.

Suun terveydenhuollossa hammaslääketieteellisesti tarpeelliseksi todettu tutkimus tai hoito tulisi järjestää kohtuullisessa ajassa, kuitenkin kolmen kuukauden kuluessa siitä, kun arviointi hoidon tarpeesta on tehty.

Laissa olisi lisäksi säännöksiä niitä tilanteita varten, joissa potilas on ensin ohjattu muun terveydenhuollon ammattihenkilön kuin lääkärin tai hammaslääkärin vastaanotolle. Erikoissairaanhoidon hoitotakuun määräaikaan ei ehdoteta muutoksia.


Yhteenveto lapsiasiavaltuutetun kannanotoista

  • Ehdotetut muutokset, joilla pyritään parantamaan hoitoon pääsyn yhdenvertaisuutta, ovat kannatettavia.
  • Esitysluonnoksessa ei ole täysin tunnistettu kaikkia erityisen haavoittuvia lapsiryhmiä, kuten paperittomia lapsia. 
  • Terveyspalvelujen saatavuutta rajoittavat taloudelliset, institutionaaliset ja kulttuuriset esteet tulee tunnistaa, ja tässä on konsultoitava lapsia.
  • Vastuutahot lasten perusterveydenhuollon mielenterveyspalvelujen tarjoamisessa on nimettävä selkeästi.

 

Lapsiasiavaltuutetun kannanotot

Lapsiasiavaltuutettu pitää ehdotettuja muutoksia sekä itsessään että tavoitteiltaan (tervey­denhuollon peruspalvelujen vahvistaminen ja palvelujen saatavuuden parantaminen) kanna­tettavina. Sivuhuomioina heti alkuun, että YK:n lapsen oikeuksien yleissopimuksen (jälj. LOS) yhtey­dessä on yleensä tapana viitata sopimussarjanumeroon SopS 59–60/1991 (vrt. esitys­luon­noksen s. 111).

Lapsella on LOS 24 artiklan mukaisesti oikeus nauttia parhaasta mahdollisesta terveydenti­lasta, ja sopimusvaltioiden tulee erityisesti ryh­tyä toimiin varmistaakseen, että kaikki lapset saavat välttämättömän lääkärin- ja terveyden­hoidon, jossa painottuu perusterveydenhoidon kehittäminen[1].

Ehdotettu uudistus on terve­tullut etenkin nyt vallitsevassa tilanteessa, kun lasten pahoinvointi on lisääntynyt[2], ja hoitoon pääsyn nopeuttamisen voi katsoa osaltaan edistävän lapsen hyvinvointiin vaikuttaviin haas­teisiin puuttumista.

On hyvä, että esitysluonnoksessa on huomioitu myös covid-19-pandemian aiheuttama kuor­mitus terveydenhuoltojärjestelmään sekä sen vaikutus kiireettömien perusterveydenhuollon palvelujen saatavuuteen (s. 29–31, 42, 54). Nyt ehdotetun uudistuksen käytännön toteutuk­seen vaikuttavat vääjäämättä resurssikysymykset ja esimerkiksi se, millä tasolla terveyden­huollon henkilöstön jaksaminen on pitkän ylikuormituksen jälkeen. Lapsiasiavaltuutettu toi­voo, että resurssikysymysten lisäksi huomioidaan myös muut hoidon saavutettavuuteen vai­kuttavat tekijät.

 

Haavoittuvassa asemassa olevat

Esitysluonnoksen mukaan sen tavoitteena on myös ”väestöryhmien välisten hyvinvointi- ja terveyserojen kaventaminen” (s. 58). LOS 2.1 artikla edellyttää sopimusvaltioiden takaavan yleissopimuksessa tunnustetut oikeudet kaikille niiden lainkäyttövallan alaisille lapsille il­man minkäänlaista syrjintää. Lisäksi LOS 2.2 artiklan nojalla sopimusvaltioiden tulee ryh­tyä kaikkiin tarpeellisiin toimiin varmistaakseen, että lasta suojellaan kaikenlaiselta syrjin­nältä ja rangaistukselta, jotka perustuvat hänen vanhempiensa, laillisten huoltajiensa tai mui­den perheenjäsentensä asemaan, toimintaan, mielipiteisiin tai vakaumuksiin.

Esitysluonnoksessa todetaan, että ”hoitoon pääsyn nopeutumisesta hyötyisivät erityisesti myös haavoittuvassa asemassa olevat henkilöt” (s. 78). Lapsivaikutukset-osiossa on erikseen to­dettu, että ”esitys parantaisi yhdenvertaisesti lasten mahdollisuuksia päästä nopeammin hoi­toon” (s. 77). Näin varmasti voidaan pitkälti olettaa käyvän, mutta jää epäselväksi, keitä oike­astaan tarkoitetaan viitatessa haavoittuvassa asemassa oleviin, sekä se, miten heidän ase­mansa paranee.[3]

Lapsivaikutusten arvioinnissa ei ole täysin onnistuttu kiinnittämään huo­miota haavoittuvassa asemassa oleviin lapsiin. Huomioiden esimerkiksi vastikään val­mistu­nut Lapsivaikutusten arvioinnin käsikirja lainvalmistelijoille, jää epäselväksi, miksei osiossa ole tuotu esiin tilannekuvaa esimerkiksi paperittomien lasten osalta.[4] Edellä maini­tussa käsi­kirjassa on tarkistuslista, joka antaa osviittaa siitä, mitä arvioinnissa tulee huomi­oida.[5] Ole­tukset myönteisistä vaikutuksista kaikille lapsille eivät ole riittäviä lapsivaikutusten arvioin­nin funktion kannalta.

Myös LOS:n osalta haavoittuvassa asemassa olevat lapset on nostettu esitysluonnoksessa esiin ja viitattu erityisesti vamman kanssa eläviin sekä vähemmistöihin kuuluviin lapsiin (s. 114).[6] Herää kuitenkin kysymys, miten esimerkiksi kiistattomasti haavoittuvassa asemassa olevien paperittomien lasten aseman katsotaan paranevan esitettävien muutosten myötä. YK:n lapsen oikeuksien komitea (jälj. LOS-komitea) on alleviivannut, että ”jokaisella siirtolais­lapsella tulisi olla pääsy terveydenhuoltoon yhdenvertaisesti kansalaisten kanssa heidän siirto­laisasemastaan riippumatta”.[7]  

Tiettyjen haavoittuvassa asemassa olevien, kuten paperittomien lasten, hoitoon pääsyn tur­vaaminen tulisi varmasti ensisijaisesti toteuttaa muussa yhteydessä, kuin hoitotakuuseen liit­tyen, mutta lapsiasiavaltuutettu näkee tarpeelliseksi myös tässä yhteydessä[8] nostaa esiin, että paperittomilla lapsilla on yhtä lailla oikeus parhaaseen mahdolliseen terveyteen. On hyvä, että valtioneuvosto on käynnistänyt selvitystyön paperittomien henkilöiden sosiaalis­ten oikeuksien toteutumisesta Suomessa, mutta lasten oikeuksien näkökulmasta tilanne on yk­siselitteinen ja selkeä: kaikilla Suomen lainkäyt­tövallan alaisilla lapsilla on LOS 2 ja 24 ar­tik­lojen mukaan oikeus parhaaseen mahdol­liseen terveyteen.[9]

Esityksessä on tuotu esille YK:n taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskevan kansainvälisen yleissopimuksen (jälj. TSS-sopimus) ja YK:n taloudellisten, sosiaalisten ja si­vistyksellisten oikeuksien komitean[10] (jälj. TSS-komitea) asettamia edellytyksiä oikeuden par­haaseen mahdolliseen terveyteen (12 art) toteutumiselle (s. 111-112). On totta, että TSS-oikeuksiin liittyy harkintamarginaalia (s. 111), mutta esitysluonnoksessa ei kuitenkaan sel­väsanaisesti tuoda esiin sitä, että TSS-komitea on myös määritellyt tiettyjä vähimmäisedelly­tyksiä (nk. core obligations), joista ei saa poiketa.[11]

Vähimmäisvelvollisuu­tena koskien oi­keutta parhaaseen mahdolliseen terveyteen on muun ohella, että terveyden­huoltoon pää­syssä huo­mioidaan erityisesti haavoittuvassa asemassa olevat.[12] Haavoittuva asema voi joh­tua oleske­luoikeusasemasta,[13] ja on syytä tunnustaa myös se, että lapset ovat jo pelkästään ikänsä vuoksi haavoittuvassa asemassa. Esitysluon­noksessa tuodaan TSS-sopimuksen vel­voitteiden lisäksi esiin TSS-komitean Suomelle maalis­kuussa 2021 antamat loppupäätelmät, joissa on mm. kehotettu huomioimaan paperittomien asema[14] sote-uudistuksessa (s. 112). Asiaan ei kuitenkaan loppupäätelmiä koskevan to­teamuksen lisäksi oteta kantaa.

Lapsiasiavaltuutettu on ollut huolissaan paperittomien lasten asemasta ja edellyttänyt huo­mion kiinnittämistä heidän yhdenvertaiseen kohteluunsa.[15] Lapsella on erittäin rajalliset mahdollisuudet vaikuttaa siihen, missä oleskelee tai onko hänellä vakuu­tuksia, jotka oikeut­taisivat terveydenhuollon palveluihin. LOS-komitea on yksiselitteisesti kieltänyt lapsen syr­jinnän perustuen esim. vanhemman asemaan ja toisaalta painottanut sitä, että kaikki yleisso­pimuksessa lapsille taatut oikeudet ovat keskenään riippuvaisia ja yhtä tär­keitä. Tämä tar­koittaa sitä, että oikeuden terveyteen toteutuminen ”on myös välttämätöntä kaikkien muiden yleissopimuksen mukaisten oikeuksien nauttimisen kannalta”.[16]

 

Ajallisen hoitotakuun lisäksi huomioitavaa

Terveyspalvelujen saavutettavuuden parantamisessa aika ei ole ainoa huomi­oitava seikka, vaan hoitoon pääsyyn voi vaikuttaa moni muukin asia. Sopimusvaltioiden tulisi tunnistaa ja poistaa lasten pääsyä terveyspalvelujen piiriin rajoittavat esteet, myös taloudel­liset, institu­tionaaliset ja kulttuuriset esteet.[17] LOS-komitea on todennut, että sopimusvaltioi­den tulisi yh­dessä nuorten kanssa tehdä kattavia selvityksiä esteistä, joita nuoret kohtaavat palveluihin pääsyssä.[18] Paperittomien lasten ja nuorten kohdalla korostuu se, että vaikka oi­keudet palve­luihin olisi laissa turvattu, voi ilmetä hallinnollisia ja muita esteitä niihin pää­syssä.[19]

Lisäksi loppuun on syytä todeta, että perustason mielenterveyspalvelujen saatavuus on en­siarvoisen tärkeää ja siksi lasten ja nuorten perusterveydenhuollon mielenterveyspalvelujen heikko järjestely herättää huolta: erityisesti lasten mielenterveyttä tukevien palvelujen yh­denvertainen saatavuus, jonka haasteet käyvät osin ilmi myös esitysluonnoksesta (esim. s. 30, 67). Onkin ehdottoman hyvä, että mielenterveyspalvelujen saatavuutta perusterveyden­huollossa pyritään parantamaan (s. 67) ja että esitysluonnoksessa todetaan hyvinvointialu­eiden velvollisuudeksi jatkaa hoito- ja palvelupolkujen selkeyttämistä (s. 68). Lapsilla tulee olla yhdenvertainen pääsy mielenterveyspalveluihin riippumatta siitä, missä he asuvat, ja varmin keino turvata tämä on säätää selkeistä vastuutahoista.

Lapsivaikutusten arviointi -osiossa todetaan, että ”hoitoon pääsyn nopeutuminen seitsemään päivään parantaisi erityisesti mielenterveyden ongelmista ja oireista kärsivien lasten ja heidän perheidensä tilannetta” (s. 78). Lapsiasiavaltuutettu haluaa muistuttaa, että hoitotakuun mer­kitys on vähäinen, eikä sen hyöty tavoita kaikkia lapsia yhdenvertaisesti, ellei perustason mielenterveys­palvelujen vastuutahoa määritellä selkeästi laissa. Pahimmassa tapauksessa kukaan ei ota vastuuta lasten mielenterveyspalvelujen piiriin pääsystä.[20]

 

Helsingissä 23.12.2021

 

Elina Pekkarinen, lapsiasiavaltuutettu

Sonja Vahtera, lakimies

 

[1] Perusterveydenhuollosta YK:n lapsen oikeuksien komitea on todennut mm. seuraavaa: ”Val­tioiden tulisi ensisijaisesti pyrkiä takaamaan lapsille yleinen pääsy perusterveydenhoitopalve­luihin, joita tarjotaan mahdollisimman lähellä lasten ja heidän vanhempiensa asuinpaikkaa ja etenkin paikallisympäristössä.” YK:n lapsen oikeuksien komitean yleiskommentti nro 15 (2013) lapsen oikeudesta nauttia parhaasta mahdollisesta terveydentilasta (CRC/C/GC/15), kohta 36.

[3] Kyseisessä kohdassa esitysluonnoksessa viitataan sosiaalihuoltolain mukaisesti erityistä tu­kea tarvitseviin henkilöihin.

[4] ”On myös huolehdittava siitä, että haavoittuvassa asemassa olevien lasten hyvinvoinnista ja oikeuksien toteutumista kuvaavaa tietoa (tutkimukset, selvitykset ja raportit) käytetään lain­valmistelussa ja sen lapsivaikutusten arvioinnissa lapsen oikeuksien komitean suositusten mu­kaisesti. Kansalaisjärjestöillä, jotka työskentelevät eri lapsi- ja nuorisoryhmien sekä heidän per­heidensä kanssa, on myös tietoa, jota voidaan lainvalmistelussa hyödyntää.” Iivonen, Esa ja Pol­lari, Kirsi: Lapsivaikutusten arvioinnin käsikirja lainvalmistelijoille. Valtioneuvoston kanslian julkaisuja 2021:5, s. 46. Saatavilla: http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-383-370-8.

[5] Ibid. s. 55-63.

[6] YK:n lapsen oikeuksien komitea on tunnistanut useita haavoittuvia lapsiryhmiä, ks. esim. YK:n lapsen oikeuksien komitean yleiskommentti nro 4 (2003) nuorten terveydestä ja kehi­tyksestä lapsen oikeuksien yleissopimuksen yhteydessä (CRC/GC/2003/4), kohdat 23, 34, 38; YK:n lapsen oikeuksien komitean yleiskommentti nro 6 (2005) ilman huoltajaa olevien ja perheestään eroon joutuneiden lasten kohtelu kotimaansa ulkopuolella (CRC/GC/2005/6) kohdat 4 ja 31; YK:n lapsen oikeuksien komitean yleiskommentti nro 7 (2005) Lapsen oi­keuksien täytäntöönpano varhaislapsuudessa (CRC/C/GC/7/Rev.1), kohta 24; YK:n lapsen oikeuksien komitean yleiskommentti nro 14 (2013) lapsen oikeudesta saada etunsa otetuksi ensisijaisesti huomioon (CRC/C/GC/14), kohta 75.

[7] Siirtotyöläisten ja heidän perheenjäsentensä oikeuksia käsittelevän komitean ja YK:n lapsen oikeuksien komitean yhteinen yleiskommentti nro 23 (2017) lasten ihmisoikeuksiin kansain­välisen siirtolaisuuden yhteydessä liittyvistä valtioiden velvollisuuksista lähtö-, kauttakulku, kohde- ja paluumaissa (CMW/C/GC/4 – CRC/C/GC/23), kohta 55.

[8] Ks. myös esim. lapsiasiavaltuutetun lausunto hallituksen esityksestä eduskunnalle hyvin­vointialueiden perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon sekä pelastustoimen järjestämi­sen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon perus­kirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi.

[10] TSS-komitean ratkaisukäytännöstä on pääteltävissä, että se arvioi sopimusvaltion toimien yleissopimuksen mukaisuutta erityisesti suhteessa siihen, kuinka haavoittuvan ryhmän oi­keuksien rajoittamisesta on kyse. Liebenberg, Sandra: Between Sovereignty and Accountabil­ity: The Emerging Jurisprudence of the United Nations Committee on Economic, Social and Cul­tural Rights Under the Optional Protocol. Human Rights Quarterly, Volume 42, Number 1, February 2020, s. 84.

[11] YK:n taloudellisten, sosiaalisten ja sivistyksellisten oikeuksien komitean yleiskommentti nro 3 (1990) sopimusvaltioiden velvoitteiden luonteesta, kohta 10.

[12] YK:n taloudellisten, sosiaalisten ja sivistyksellisten oikeuksien komitean yleiskommentti nro 14 (2000) oikeudesta parhaaseen mahdolliseen terveyteen (E/C.12/2000/4), kohta 43 (a).

[13] Siirtotyöläisten ja heidän perheenjäsentensä oikeuksia käsittelevän komitean ja YK:n lap­sen oikeuksien komitean yhteinen yleiskommentti nro (2017) lasten ihmisoikeuksia koske­vista yleisperiaatteista kansainvälisen siirtolaisuuden yhteydessä (CMW/C/GC/3 – CRC/C/GC/22), kohta 3.

[14] ”The Committee also recommends that, in addition to taking account of regional characteris­tics, the reform should also address the obstacles to access to services by groups such as unem­ployed persons, older persons and undocumented migrants. Recalling its general comment No. 14 (2000) on the right to the highest attainable standard of health, the Committee recommends that the State party ensure that all persons, including migrants, have in law and in practice equal access to preventive, curative and palliative health services, regardless of their legal status and documentation.” YK:n taloudellisten, sosiaalisten ja sivistyksellisten oikeuksien komitean suositukset Suomelle perustuen Suomen seitsemänteen määräaikaisraporttiin taloudellisia, sosiaalisia ja sivistyksellisiä oikeuksia koskevan kansainvälisen yleissopimuksen täytäntöön­panosta (E/C.12/FIN/CO/7), kohta 42.

[15] Ks. esim: Lapsiasiavaltuutetun vuosikirja 2020, jossa painotetaan sitä, ”että niin lainvalmis­telussa kuin muissakin hallitusohjelman mukaisissa toimissa varmistetaan kattavalla lapsivai­kutusten arvioinnilla, että tehtävät päätökset eivät johda lasten suoraan tai välilliseen syrjin­tään…. Pakolais- ja turvapaikanhakijalapset sekä paperittomat lapset ovat haavoittuva ryhmä, joiden yhdenvertaiseen kohteluun on kiinnitettävä erityistä huomiota.” Lapsen etua etsimässä: Lapsiasiavaltuutetun vuosikirja 2020. Lapsiasiavaltuutetun toimiston julkaisuja 2020:2, s. 22-23. Saatavilla: http://urn.fi/URN:ISBN:978-952-259-919-3.

[17] Ibid., kohta 29.

[18] YK:n lapsen oikeuksien komitean yleiskommentti nro 20 (2016) lapsen oikeuksien täytän­töönpanosta nuoruusiässä (CRC/C/GC/20), kohta 57.

[19] Näitä ovat muun muassa henkilöllisyysasiakirjoja tai sosiaaliturvatunnuksia koskevat vaa­timukset, vahingolliset ja epätarkat iänmääritysmenetelmät, taloudelliset ja kielelliset esteet sekä riski siitä, että palveluun pääsy johtaa pidätykseen tai karkotukseen. CRC/C/GC/20, kohta 76.