LAPS/47/2025, 23.5.2025

Lapsiasia­valtuutetun lausunto sosiaali- ja terveys­ministeriölle hallituksen esitys­luonnoksesta ambulanssi­kuljetusten ja ensihoito­palveluun sisältyvien kuljetusten järjestämis- ja rahoitus­vastuun uudistamista ja sosiaali- ja terveyden­huollon asiakasmaksu­muutoksia koskevaksi lain­säädännöksi

Viite: VN/35922/2023

Lapsiasia­valtuutetun tehtävänä on arvioida ja edistää lapsen oikeuksien toteutumista. Työn perustana on YK:n lapsen oikeuksien yleissopimus (SopS 59 ja 60/1991, LOS), joka on lailla voimaan saatettu ihmisoikeus­sopimus. Sopimus koskee kaikkia alle 18-vuotiaita. Lapsiasia­valtuutettu arvioi hallituksen esitys­luonnosta yleissopimuksen näkökulmasta.

Lausunto on annettu lausuntopalvelu.fi:ssä.

Hallituksen esitys­luonnoksen keskeinen sisältö

Esityksessä ehdotetaan, että ensihoito­palveluun sisältyvien kuljetusten rahoitus­vastuu ja muiden Kansaneläke­laitoksen nykyisin sairaan­kuljetuksena korvaamien kuljetusten järjestämis- ja rahoitus­vastuu siirrettäisiin kokonaisuudessaan hyvinvointi­alueille.

Terveydenhuolto­lakia muutettaisiin siten, että selkeytettäisiin voimassa olevaa ensihoito­palveluun sisältymättömien kuljetusten sääntelyä ja säädettäisiin hyvinvointi­alueiden velvoitteesta huolehtia niistä ambulanssilla tehtävistä potilas­kuljetuksista, joista sairausvakuutus­lain nojalla nykyisin voi saada korvausta Kansaneläke­laitokselta.

Sosiaali- ja terveyden­huollon asiakas­maksuista annettua lakia muutettaisiin siten, että laissa säädettäisiin ensihoito­palvelun sekä jatkossa hyvinvointi­alueiden järjestämis­vastuulla olevien ensihoito­palveluun sisältymättömien kuljetusten asiakas­maksuista. Samalla muutettaisiin nykyistä sääntelyä sisään­kirjoitetun potilaan kuljettamisen maksuttomuudesta.

Sosiaali- ja terveyden­huollon asiakas­maksuja koskevaan lakiin tehtäisiin myös muita muutoksia. Asiakas­maksujen määrät sekä asiakas­maksuihin liittyvät käyttövarat ja tulorajat sidottaisiin jatkossa hyvinvointi­alueiden hinta­indeksiin, ja indeksi­tarkistukset tehtäisiin jatkossa vuosittain. Lisäksi korotettaisiin maksua, joka voitaisiin periä tietyistä peruuttamattomista käynneistä ja palveluista, sekä laajennettaisiin maksun soveltamis­alaa tiettyihin, niin sanottuihin perhe­oikeudellisiin palveluihin sekä lapsen ja vanhemman välisiin tuettuihin ja valvottuihin tapaamisiin.

Yhteen­veto lapsiasia­valtuutetun kannan­otoista

• Lapsiasia­valtuutettu katsoo, että esitys­luonnoksen lapsi­vaikutusten arviointi -kohdassa on sinänsä nostettu esiin oikeita asioita, mutta arviointi jää melko kevyeksi.
• Lapsiasia­valtuutettu katsoo, että esitys­luonnoksessa mainittu käsitys muutosten haitallisten vaikutusten kohdistumisesta vain harvoihin lapsi­perheisiin on väärä tai ainakin hyvin kapea-alainen arvio.
• Ehdotettavia muutoksia tulee arvioida yhdessä jo tehtyjen sosiaali­turvan heikennysten ja esimerkiksi sosiaali- ja terveyden­huollon 1.1.2025 voimaan tulleiden asiakas­maksujen korostusten kanssa.
• Lapsiasia­valtuutettu paheksuu, että muutoksia terveys­menoihin esitetään, vaikka sosiaali- ja terveys­ministeriön oma selvitys osoittaa muutosten kielteisten vaikutusten kasautuvan heikoimmassa asemassa oleviin kotitalouksiin.

Lapsiasia­valtuutetun kannan­otot

Lapsiasia­valtuutettu keskittyy lausunnossaan esittämään joitain huomioita esitys­luonnoksessa esitetyistä arvioista muutosten vaikutuksista lapsiin, joita on käsitelty luonnoksessa sivuilla 53–56.

Esitys­luonnoksen lapsi­vaikutusten arviointi jää puutteelliseksi

Lapsiasia­valtuutettu katsoo, että esitys­luonnoksen lapsi­vaikutusten arviointi -kohdassa on sinänsä nostettu esiin oikeita asioita, sekä myönteistä että kielteisiä vaikutuksia, mutta arviointi jää melko kevyeksi. Kohdassa on myös pääosin tarkasteltu muutoksia vain lapsen itsensä kannalta, jolloin muutosten vaikutukset eivät vaikuta kovinkaan suurilta. Lapsilta asiakas­maksuja ylipäätään peritään vain rajoitetusti, joka luonnollisesti on hyvä asia. Lasten elintasoon ja hyvinvointiin vaikuttavat kuitenkin voimakkaasti heidän huoltajiensa ja koko perheen toimeentulo ja hyvinvointi. Esitys­luonnoksessa todetaankin, että huoltajilta perittävät maksut voivat vaikuttaa heidän elatus­kykyynsä ja tunnistetaan myös, että perheiden taloudellinen ahdinko, jota merkittäväksi koetut maksukorotukset voivat pahentaa, voi pitkittää ja vaikeuttaa vanhempien terveys­ongelmia ja sitä kautta vaikuttaa haitallisesti lasten hyvinvointiin ja terveyteen (s. 56). Esitys­luonnoksen mukaan kyse olisi kuitenkin vain joistakin harvoista yksittäis­tapauksista. Esitys­luonnokseen sisältyy myös kohta (s. 60), jossa ko. otsikon mukaan on arvioitu esityksen yhteis­vaikutuksia muiden hallitus­kauden aikaisten uudistusten kanssa, mutta kohdassa käsitellään ainoastaan asiakas­maksuihin kohdistuvia uudistuksia. Yhteis­vaikutusten arviointi jää siten hyvin suppeaksi.

Lapsiasia­valtuutettu katsoo, että edellä mainittu käsitys muutosten haitallisten vaikutusten kohdistumisesta vain harvoihin lapsi­perheisiin on väärä tai ainakin hyvin kapea-alainen arvio. Nyt ehdotettavia muutoksia tulee arvioida yhdessä jo tehtyjen sosiaali­turvan heikennysten ja esimerkiksi sosiaali- ja terveyden­huollon 1.1.2025 voimaan tulleiden asiakas­maksujen korostusten kanssa. On hyvä huomata, että asiakas­maksuja korotettiin merkittävästi vuoden 2025 alusta alkaen, pääsääntöisesti perus­terveydenhuollon maksuja 22,5 prosentilla ja erikois­sairaanhoidon maksuja 45 prosentilla. [1] Myöskään sosiaali­turvan heikennykset eivät ole olleet kokonaisuutena vähäisiä, vaikka yksittäiset muutokset eivät aina kovin suurina lapsi­perheisiin ehkä ole kohdistuneetkaan.

Kaiken kaikkiaan voitaneen todeta, että yhteis­vaikutukset lapsi­perheisiin eivät ole yksittäis­tapauksia eivätkä kovin vähäisiäkään. Merkittävä ongelma on, että vaikutukset kohdistuvat jo valmiiksi heikossa asemassa olleisiin lapsi­perheisiin. Tällä hallitus­kaudella tehtyjen muutosten vaikutuksista on saatavilla vasta vähän tai ei lainkaan tutkittua tietoa. Sosiaali- ja terveys­ministeriön selvitys sosiaaliturva­leikkausten yhteis­vaikutuksista kuitenkin osoittaa, että vuosien 2024–2025 muutokset kasvattavat väestön suhteellista pienituloisuus­astetta (eli köyhyyttä) ja tuloeroja. Selvityksen mukaan huomattavampia eli vähintään viiden prosentin tulon­menetyksiä kohdistuu noin seitsemään prosenttiin väestöstä ja ne keskittyvät pääosin kolmeen pieni­tuloisimpaan tulo­kymmenykseen. Selvityksessä todetaan, että yhteis­vaikutuksista kärsivät eniten yhden hengen kotitaloudet ja yksinhuoltaja­kotitaloudet, ja että myös terveys­menoihin tehtävät muutokset lisäävät näiden köyhyyttä. Selvityksen mukaan terveysmenot kasvavat eniten kolmessa pieni­tuloisimmassa tulo­kymmenyksessä. On siis selvää, että suurelta osalta muutosten vaikutukset kohdistuvat pieni­tuloisiin ja vähävaraisiin perheisiin heikentäen perheiden toimeentuloa ja mahdollisesti kasvattavat tarvetta turvautua toimeentulo­tukeen.

Lapsiasia­valtuutettu paheksuu, että muutoksia terveys­menoihin esitetään, vaikka sosiaali- ja terveys­ministeriön oma selvitys osoittaa muutosten kielteisten vaikutusten kasautuvan heikoimmassa asemassa oleviin kotitalouksiin.

Vuonna 2024 alle 18-vuotiaasta väestöstä 9,0 prosenttia asui toimeentulo­tukea saaneessa kotitaloudessa. Toimeentulo­tukea sai yhteensä 255 934 kotitaloutta, joista lapsiperheitä oli hieman yli 46 000 kotitaloutta. Yksin­huoltajien osuus oli 10,9 prosenttia (27 913 kotitaloutta) ja kahden vanhemman perheitä 7,1 prosenttia (hieman yli 18 000 kotitaloutta). [2] Sotkanetin mukaan vuonna 2024 pitkä­aikaista toimeentulo­tukea sai 2,6 prosenttia lapsi­perheistä. Yksinhuoltaja­perheistä vastaava osuus oli 3,6 prosenttia. [3]

Lapsiasia­valtuutettu huomauttaa jälleen kerran, että toimeentulo­tuki on tarkoitettu viime­sijaiseksi tukimuodoksi. Siitä huolimatta tässäkin esitys­luonnoksessa toimeentulo­tukeen viitataan toteamalla esimerkiksi seuraavasti ”[v]iime kädessä yksilön toimeentuloa terveyden­huollon tasa­suuruisten maksujen kasvaessa suojaisi toimeentulo­tuki” (s. 53). Vastaavalla tavoin toimeentulo­tukeen on viitattu myös monissa aiemmissa sosiaaliturvaa heikentävissä hallituksen esityksissä. Lapsiasia­valtuutettu totesi lausunnossaan eduskunnan sosiaali- ja terveys­valiokunnalle valtion talousarvio­esityksestä vuodelle 2025, että ” [l]apsiasia­valtuutettu pitää valitettavana, että --- hallitus­ohjelman mukaiset sosiaali­turvaan kohdistuvat laajamittaiset toimenpiteet heikentävät lapsiperheiden toimeentuloa merkittävästi. --- Ensisijaisten etuuksien ja yleisen asumistuen heikennykset, sekä muun muassa työttömyys­turvan heikennykset, kuten lapsikorotusten poistaminen, lisäävät perus­toimeentul­otukeen turvautumisen tarvetta”. Lapsiasia­valtuutettu toistaa tässä tuolloin esittämänsä näkemyksensä: on lyhyt­näköistä tehdä sosiaaliturvaan kohdistuvia leikkauksia siten, että niiden seurauksena yhä useampi lapsiperhe joutuu turvautumaan viime­sijaiseen toimeentulo­tukeen.

Huomioita ehdotettujen muutosten vaikutuksiin

Esitys­luonnoksen mukaan (s. 54) ensihoidon kuljetusten rahoitusvastuun siirrolla laki­muutoksineen ei ole juurikaan vaikutusta alle 18-vuotiaisiin, koska kuljetuksia tarvitsevat tyypilliset ikääntyneet henkilöt. Samassa yhteydessä mainitaan, että lainsäädännössä ei ole rajausta, jonka mukaan kyseisiä maksuja ei perittäisi ala­ikäisiltä. Kohdassa viitataan kuvioon 2, ja todetaan että alle 10 prosentilla tapahtuisi jonkinlaista muutosta. Tästä viittauksesta saa virheellisen käsityksen, että luku koskisi lapsia. Kuviossa 2 esitetään muutosten kohdentuminen kaikkiin palvelua käyttäneisiin siten, että prosentti­osuudet kuvaavat, miten maksujen muutosten määrä jakautuu. Maksu­rasitus siis kohdistuu niihin lapsiin ja heidän huoltajiinsa, jotka kuljetuksia tarvitsevat, mutta se, missä määrin ne kohdistuvat lapsiin ja lapsi­perheisiin, ei luonnoksesta näyttäisi selviävän.

Lasten julkinen terveyden­huolto on suurelta osin maksutonta, mutta maksuja peritään muun muassa suun terveyden­huollossa ja erikois­sairaanhoidossa lyhyt­aikaisesta laitos­hoidosta ja kuntoutus­hoidosta. Esitys­luonnoksen mukaan esitetyt muutokset kasvattavat ainakin jossain määrin lapsen huoltajien maksutaakkaa, joka myös kasvaisi vuosien mittaan indeksi­tarkistuksien myötä. Edelleen esitys­luonnoksen mukaan ehdotetut hyvinvointi­alue­indeksiin sidotut tulorajoja ja vähimmäis­käyttövaroja koskevat muutokset vaikuttaisivat edullisesti lapsiperheisiin ja ala­ikäisiin lapsiin, joissa huoltaja ja/tai lapsi itse maksaa tulo­sidonnaisia pitkä­aikaisten palvelujen asiakasmaksuja (s. 54–55). Esitys­luonnoksessa ei ole laskelmia, joista kävisi ilmi, missä määrin muutokset kohdentuisivat lapsiin ja lapsiperheisiin.

Esitys­luonnoksessa todetaan, että hyvinvointi­alueilla on velvollisuus alentaa tai poistaa kokonaan sosiaali­huollon maksut, jos ne vaarantaisivat lapsen tai perheen toimeentulon edellytyksiä. Tässä kohdin on hyvä huomata, että kyseinen, sosiaali- ja terveyden­huollon asiakas­maksuista annetun lain (734/1992, asiakasmaksu­laki) 11 §:n mukainen velvoite koskee vain henkilön maksukyvyn mukaan määrätyviä sosiaali- ja terveyden­huollon maksuja. Hyvinvointi­alue voi huojentaa muita maksuja harkintansa mukaan, jos maksujen periminen vaarantaa henkilön tai perheen toimeentulon edellytyksiä tai henkilön lakisääteisen elatus­velvollisuuden toteuttamista tai jos siihen on syytä huollolliset näkökohdat huomioon ottaen. SOSTEn selvityksen (2023) mukaan hyvinvointi­alueilla käytännöt maksujen alentamiseksi tai perimättä jättämiseksi vaihtelevat ja käytännöt maksujen huojentamiseksi ovat monimutkaisia. [4] Monilla heikossa sosio­ekonomisessa asemassa olevilla lasten vanhemmilla ei ole riittävää kykyä tai voimavaroja ryhtyä hakemaan maksujen huojentamista. Näin siitä huolimatta, että hyvinvointi­alueilla on lakisääteinen velvoite antaa asiakkaalle tieto mahdollisuudesta maksun alentamiseen tai perimättä jättämiseen (asiakasmaksu­laki 11 § 4 ja 5 momentit).

Esitys­luonnokseen sisältyy myös ehdotus laajentaa maksun perimistä käyttämättä jätetystä palvelusta. Asiakasmaksu­lain 3 §:n soveltamisala laajenisi koskemaan myös lapsen huollosta, tapaamisesta tai elatuksesta sopimiseen, isyyden tai äitiyden selvittämiseen tai vahvistamiseen taikka adoptio­neuvontaan liittyviä käyntejä sekä perhe­asioiden sovittelua ja lapsen ja vanhemman välisiä valvottuja tai tuettuja tapaamisia. Maksua ei perittäisi alle 18-vuotiailta henkilöiltä, mikä on myönteistä, mutta kyseisestä ehdotuksesta seuraa vaikutuksia välillisesti myös lapsiin. Käyttämättä jääneistä palveluista koituu paljon kuluja ja toisaalta ne myös voivat vaikeuttaa muiden palvelua tarvitsevien mahdollisuuksia saada palveluja. On siis ymmärrettävää, että palvelun perumiseen kannustetaan, tässä tapauksessa käyttämällä ”keppiä, ei porkkanaa”.

Lapsivaikutusten arviointi -kohdassa (s. 55) todetaan ko. maksusta kohdistuvan lapsiin välillisiä vaikutuksia ja lähinnä toivotaan, että hyvinvointi­alueet kehittäisivät muun muassa käytäntöjään siinä, miten ne viestivät lapsen vanhemmille varattavissa olevista tai varatuista perhe­oikeudellisten palvelujen ajoista ja lapsen ja vanhemman välisiin tapaamisiin liittyvistä ajoista, ja siten välillisesti parantaa lapsen mahdollisuuksia riittävän elatuksen saamiseen sekä yhteyden­pitoon sellaisen vanhempansa kanssa, jonka luona lapsi ei asu. Toive/tavoite on luonnollisesti hyvä, sillä mainituissa tilanteissa on kyse ensisijaisesti lapsen oikeuksin toteutumisesta, vaikka palveluja varaavat vanhemmat ja niihin osallistuvat joko pelkästään vanhemmat tai lapsi yhdessä vanhemman/vanhempien kanssa.

Lapsiasia­valtuutettu korostaa, että lapsen edun mukaista olisi tiedottamisen tehostamisen ohella selvittää, minkä vuoksi käynneille ei tulla, vaikka niitä varataan, ja panostaa näiden syiden/ongelmien vähentämiseen. Muutoksen lapsiin kohdistuvia vaikutuksia tai myöskään taloudellisia vaikutuksia ei ole mahdollista arvioida esitys­luonnoksen perusteella karkeallakaan tasolla, koska siinä ei ole esitetty kyseisten palvelujen osalta perumatta jääneiden käyntien lukumäärää.

Helsingissä 23.5.2025

Elina Pekkarinen, lapsiasiavaltuutettu

Merike Helander, juristi