LAPS/26/2022, 20.4.2022

Lapsiasia­valtuutetun lausunto sosiaali- ja terveys­ministeriölle hallituksen esityksestä edus­kunnalle laeiksi sosiaali- ja terveyden­huollon järjestämisestä annetun lain ja rajat ylittävästä terveyden­huollosta annetun lain 20 §:n muuttamisesta

Viite: VN/16579/2021

Lapsiasia­valtuutetun tehtävänä on arvioida ja edistää lapsen oikeuksien toteutumista. Työn perustana on YK:n lapsen oikeuksien yleis­sopimus (SopS 59 ja 60/1991), joka on lailla voimaan saatettu ihmisoikeus­sopimus. Sopimus koskee kaikkia alle 18-vuotiaita. Lapsiasia­valtuutettu arvioi hallituksen esitystä yleis­sopimuksen näkö­kulmasta.

Lausunto on annettu lausuntopalvelu.fi:ssä 20.4.2022.

Lapsiasia­valtuutetun lausunto pdf-muodossa (ei saavutettava) (pdf)

Hallituksen esityksen keskeinen sisältö

Hyvinvointi­alueita, Helsingin kaupunkia ja HUS-yhtymää velvoitettaisiin kiireellisen hoidon lisäksi järjestämään välttämättömäksi arvioituja terveyden­huollon palveluja eräille ulko­maalaisille henkilöille, joilla ei ole Suomessa koti­kuntaa tai joilla ei ole muun kansallisen lain tai Suomea sitovan kansain­välisen lain­säädännön tai sopimuksen nojalla oikeutta muihin julkisen terveyden­huollon palveluihin kuin kiireelliseen hoitoon.

Erityisesti kiinnitetään huomiota Suomessa pitempi­aikaisesti oleskeleviin sekä haavoittuvassa asemassa olevien henkilöiden asemaan. Tavoitteena ei täten olisi yleisesti laajentaa kaikkien Suomessa oleskelevien, vailla koti­kuntaa olevien henkilöiden terveydenhuolto­laissa määriteltyä oikeutta saada julkisen terveyden­huollon palveluita.

Alaikäisille hyvinvointi­alueiden, Helsingin kaupungin ja HUS-yhtymän tulisi järjestää kaikki tarvittavat terveyden­huollon palvelut saman laajuisina kuin niille ala­ikäisille, joilla on Suomessa kotikunta.

Yhteenveto lapsiasia­valtuutetun kannan­otoista

• Esityksen tavoitteet ovat kannatettavia.
• Esityksessä olisi hyvä huomioida vanhemman terveyden­tilan vaikutus lapsen terveyteen ja täsmentää, miten lapsen etu huomioidaan arvioitaessa vanhemman palvelu­tarvetta.
• Lasten mielenterveys­palvelujen tosi­asialliseen saatavuuteen on kiinnitettävä huomiota.
• Arvioitaessa oikeutta palveluihin tulee lapsen etu ja yksilöllinen tilanne aina huomioida lapsen maassa oleskelun keston ohella.

Lapsiasia­valtuutetun kannan­otot

Yleisesti esityksestä

Lapsiasia­valtuutettu pitää esityksen tavoitteita (”turvata henkilöiden oikeus välttämättömään huolen­pitoon ihmis­oikeuksia ja perus­oikeuksia kunnioittaen ja inhimillisen arvokkuuden toteuttamiseksi”, s. 24) erittäin kannatettavina.

Lapsiasia­valtuutettu on toistuvasti kiinnittänyt huomiota nk. paperittomien lasten heikkoon asemaan Suomessa ja pitää täten tämän lapsi­ryhmän erityisen haavoittuvuuden tunnistamista (s. 6) erittäin terve­tulleena.

On lisäksi myönteistä, että esityksessä huomioidaan sekä paperittomat että paperittomien kaltaisessa tilanteessa olevat. Tässä lausunnossa paperittomista puhuttaessa viitataan myös paperittoman kaltaisessa tilanteessa oleviin henkilöihin.

YK:n lapsen oikeuksien yleis­sopimuksen sopimus­valtioille asettamia velvoitteita on kiitettävästi avattu (s. 6–8), ja myös YK:n lapsen oikeuksien komitean tulkinta- ja ratkaisu­käytäntöä on tuotu esiin. YK:n lapsen oikeuksien komitea on painottanut sitä, että kaikki yleis­sopimuksessa lapsille taatut oikeudet ovat keskenään riippuvaisia ja yhtä tärkeitä. Tämä tarkoittaa sitä, että oikeuden terveyteen (24 art.) toteutuminen ”on myös välttämätöntä kaikkien muiden yleis­sopimuksen mukaisten oikeuksien nauttimisen kannalta”.[1]

Voidaan ehdottomasti olettaa, että esitetyllä sääntelyllä on myönteisiä vaikutuksia lapsiin, mutta erillistä lapsi­vaikutusten arviointia ei kuitenkaan ole toteutettu.

Vanhemman terveyden­tilan vaikutus lapsen terveyteen

Esityksessä ei punnita vaikutuksia lapsiin tilanteessa, jossa paperittoman lapsen vanhempi ei saa terveyden­huollon palveluja, koska arvioidaan etteivät ne ole välttämättömiä.

Lapsiasia­valtuutettu muistuttaa tässä yhteydessä vanhempien ja muiden lapsille merkittävien aikuisten terveyden­tilan huomattavista vaikutuksista lasten terveyteen.[2] Tutkimuksissa on todettu, että vanhempien hyvin­vointi vaikuttaa lasten hyvin­vointiin ja että vanhempien mielenterveys­ongelmat lisäävät myös lasten mielenterveys­ongelmien riskiä.[3]

Esityksessä tuodaan esiin Ruotsin mallia, jossa ”välttämättömän hoidon on määritelty olevan hoitoa, jonka antamatta jättämisellä voisi olla vakavia seurauksia henkilölle itselleen, muille ihmisille tai väestölle” (s. 35). Lapsiasia­valtuutetun näkemyksen mukaan tällaisen näkö­kulman omaksuminen niin ikään Suomessa olisi perusteltua, sillä se olisi omiaan turvaamaan lapsen edun ensi­sijaisuutta myös tehtäessä päätöstä vanhemmalle annettavasta hoidosta.

Esityksessä todetaan, ettei välttämättömiä palveluja voida määritellä tyhjentävästi (s. 43), ja lapsiasia­valtuutettu pitääkin tätä ratkaisua perusteltuna tapaus­kohtaisen harkinnan mahdollistamisen kannalta. Tällä hetkellä ehdotetun 56 a §:n perusteluista ei kuitenkaan käy ilmi, että hoitamatta jättämisen seuraukset muille ihmisille (esim. ala­ikäiselle lapselle) voitaisiin huomioida hoito­päätöstä tehtäessä muutoin kuin tartunta­tautien yhteydessä.

Lasten mielenterveys­palvelujen saatavuus

On erittäin myönteistä, että esityksessä on painotettu paperittomien lasten pääsyä myös mielen­terveyden palvelujen piiriin (s. 32).

Lapsiasia­valtuutettu on kuitenkin ollut huolissaan mielenterveys­palvelujen saatavuudesta yleisesti ja pitää tärkeänä, että esityksessä arvioidaan myös esityksen vaikutusta esimerkiksi lasten ja nuorten mielen­terveyden palvelujen saatavuuteen niiden ollessa jo valmiiksi pahoin ruuhkautuneita. Myös lapsiasia­valtuutetun tapaamat lapset ja nuoret ovat tuoneet esille haasteita mielen­terveyden palvelujen saatavuuteen liittyen.[4]

Tulisikin arvioida huolellisesti, edellyttääkö esitys lisä­resurssien osoittamista lasten ja nuorten mielenterveys­palveluihin. Oikeudesta palveluihin ei ole apua, mikäli ne eivät ole tosi­asiallisesti saatavilla.

Myös YK:n lapsen oikeuksien komitea on edellisissä Suomea koskevissa loppu­päätelmissään kehottanut Suomea vahvistamaan lasten mielenterveys­palvelujen saatavuutta ja takaamaan kaikille lapsille pääsy tutkimuksiin ja hoitoon tarvittaessa.[5] Myös YK:n taloudellisten, sosiaalisten ja sivistyksellisten oikeuksien komitea (TSS-komitea) on painottanut tarvetta lasten ja nuorten erityiselle huomioimiselle mielenterveys­palvelujen saatavuuden parantamisessa.[6]

Esityksessä olisi TSS-komitean tulkinta­käytännön ja valtioiden harkinta­marginaalin yhteydessä (s. 5-6) hyvä huomioida, että TSS-komitea on määritellyt lasten terveys­palvelut sellaisiksi, joiden saavutetusta tasosta tai saatavuudesta ei tule tinkiä esimerkiksi talouden taantumaan vedoten.[7]

Oleskelun keston merkitys palvelu­tarpeen arvioinnissa

Lapsiasia­valtuutettu toivoo täsmennystä siihen, mitä tarkoitetaan ilmaisulla ”palvelut olisivat laajuudeltaan lähinnä vastaavat kuin vastaanotto­lain 26 §:ssä”. Viitataanko lähinnä-sanalla siihen, että toisin kuin kansain­välistä suojelua hakevan vastaan­otosta sekä ihmis­kaupan uhrin tunnistamisesta ja auttamisesta annetun lain (746/2011) soveltamis­alaan kuuluvien henkilöiden osalta, nk. paperittomien henkilöiden osalta arvioidaan oleskelun kestoa perusteena palveluille? Esityksen perusteluissa kuitenkin painotetaan lasten haavoittuvaa asemaa sekä heidän perus- ja ihmis­oikeuksiaan perusteena sille, että nyt käsillä olevassa laki­ehdotuksessa tarkoitetuille ala­ikäisille taataan ”samat oikeudet terveys­palveluihin kuin maassa vakinaisesti asuville lapsille” (s. 45).

Kuten lapsiasia­valtuutettu on useassa yhteydessä todennut, lapsella on hyvin rajalliset mahdollisuudet vaikuttaa oleskelu­paikkaansa ja -statukseensa tai oleskelunsa kestoon. Oleskelun kestoa voi myös olla vaikeaa arvioida etu­käteen, ja viime­aikaisten maailman­poliittisten tapahtumien perusteella on käynyt erittäin selväksi, että tilanteet voivat muuttua äkisti. Siksi on oleellista, että erityisesti lasten osalta kynnystä palvelujen piiriin pääsyssä oleskelun keston perusteella pidetään hyvin matalana. Tätä on syytä alle­viivata vähintäänkin esityksen perusteluissa, jotta soveltamis­käytäntö on johdon­mukaista.

Lapsiasia­valtuutettu pitää myönteisenä, että palvelu­tarpeen arviointia koskien perusteluissa painotetaan oleskelun keston ohella myös yksilöllisen tilanteen merkitystä (s. 25, 45). Pykälä­tekstin tasolla kuitenkin todetaan vain, että ”palvelujen tarvetta arvioitaessa on otettava huomioon palveluihin hakeutuneen henkilön oleskelun kesto”.

Lapsiasia­valtuutettu kiinnittää tässä yhteydessä huomiota lapsen edun arviointiin ja toteaa, että etenkin arvioitaessa lasten oikeutta terveyden­huollon palveluihin tulisi lapsen yksilöllinen tilanne huomioida lapsen edun ensi­sijaisuuden edellyttämällä tavalla. Lapsen edun ensi­sijaisuuden kunnioittaminen edellyttää, että yksittäisissä päätöksissä lapsen etu arvioidaan ja määritellään kyseisen lapsen erityis­olosuhteet huomioiden.[8] Jotta soveltamis­käytännössä todella huomioidaan yksilöllinen tilanne, tulee harkita, pitäisikö edellytys yksilöllisestä harkinnasta lisätä myös pykälä­tekstiin.

Yli­päätään lapsiasia­valtuutettu korostaa, että jatko­valmistelussa tulee tarkentaa ja arvioida, onko oleskelun kesto palvelujen saannin edellytyksenä tarkoituksen­mukainen myös ala­ikäisten kohdalla, ja muistuttaa, että YK:n lapsen oikeuksien komitean mukaan ”jokaisella siirtolais­lapsella tulisi olla pääsy terveyden­huoltoon yhden­vertaisesti kansalaisten kanssa heidän siirtolais­asemastaan riippumatta”.[9]

Esityksen kieli­asu

Lapsiasia­valtuutettu huomauttaa vielä lopuksi, että esityksen kieli­asu ei luo kuvaa huolellisesta valmistelusta. Esityksestä löytyy kirjoitus­virheitä lähes jokaiselta sivulta, ja tämä tekee esitykseen perehtymisestä työlästä sekä tekstistä paikoin vaikeasti ymmärrettävää.[10] Lapsiasia­valtuutettu toivoo, että esimerkiksi täsmällisiin ilmaisuihin[11] kiinnitetään jatko­valmistelussa erityistä huomiota, sillä epä­selvät ilmaisut eivät palvele kenenkään etua. Lain soveltajat ovat tulkinnassaan etenkin lain voimaan­tuloa välittömästi seuraavina aikoina erityisen riippuvaisia lain esitöistä, ja epäselvästi muotoiltu hallituksen esitys pahimmassa tapauksessa vesittää lain soveltamisen sille asetettujen tavoitteiden mukaisesti.

Soveltamis­käytäntöjen yhtenäisyyden seurannan kannalta on kuitenkin hyvä, että esityksessä painotetaan esitettyjen muutosten toteutumisen seurantaa ja arviointia (s. 47).

Helsingissä 20.4.2022

Elina Pekkarinen, lapsiasiavaltuutettu

Sonja Vahtera, lakimies