Lapsiasiavaltuutetun lausunto sosiaali- ja terveysministeriölle hallituksen esityksestä eduskunnalle laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain ja rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain 20 §:n muuttamisesta

Viite: VN/16579/2021

 

 

Lapsiasiavaltuutetun tehtävänä on arvioida ja edistää lapsen oikeuksien toteutumista. Työn perustana on YK:n lapsen oikeuksien yleissopimus (SopS 59 ja 60/1991), joka on lailla voi­maan saatettu ihmisoikeussopimus. Sopimus koskee kaikkia alle 18-vuotiaita. Lapsiasia­val­tuutettu arvioi hallituksen esitystä yleissopimuksen näkökulmasta.

Lausunto on annettu lausuntopalvelu.fi:ssä 20.4.2022.

Lausunto: Lapsiasiavaltuutetun lausunto sosiaali- ja terveysministeriölle hallituksen esityksestä eduskunnalle laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisestä annetun lain ja rajat ylittävästä terveydenhuollosta annetun lain 20 §:n muuttamisesta (pdf)

 

Hallituksen esityksen keskeinen sisältö

Hyvinvointialueita, Helsingin kaupunkia ja HUS-yhtymää velvoitettaisiin kiireellisen hoidon lisäksi järjestämään välttämättömäksi arvioituja terveydenhuollon palveluja eräille ulkomaa­laisille henkilöille, joilla ei ole Suomessa kotikuntaa tai joilla ei ole muun kansallisen lain tai Suomea sitovan kansainvälisen lainsäädännön tai sopimuksen nojalla oikeutta muihin julki­sen terveydenhuollon palveluihin kuin kiireelliseen hoitoon.

Erityisesti kiinnitetään huo­miota Suomessa pitempiaikaisesti oleskeleviin sekä haavoittuvassa asemassa olevien henki­löiden asemaan. Tavoitteena ei täten olisi yleisesti laajentaa kaikkien Suomessa oleskelevien, vailla kotikuntaa olevien henkilöiden terveydenhuoltolaissa määriteltyä oikeutta saada jul­kisen terveydenhuollon palveluita.

Alaikäisille hyvinvointialueiden, Helsingin kaupungin ja HUS-yhtymän tulisi järjestää kaikki tarvittavat terveydenhuollon palvelut saman laajuisina kuin niille alaikäisille, joilla on Suomessa kotikunta.

 

Yhteenveto lapsiasiavaltuutetun kannanotoista

  • Esityksen tavoitteet ovat kannatettavia.
  • Esityksessä olisi hyvä huomioida vanhemman terveydentilan vaikutus lapsen tervey­teen ja täsmentää, miten lapsen etu huomioidaan arvioitaessa vanhemman palvelu­tarvetta.
  • Lasten mielenterveyspalvelujen tosiasialliseen saatavuuteen on kiinnitettävä huomi­ota.
  • Arvioitaessa oikeutta palveluihin tulee lapsen etu ja yksilöllinen tilanne aina huomi­oida lapsen maassa oleskelun keston ohella.

 

Lapsiasiavaltuutetun kannanotot

Yleisesti esityksestä

Lapsiasiavaltuutettu pitää esityksen tavoitteita (”turvata henkilöiden oikeus välttämättömään huolenpitoon ihmisoikeuksia ja perusoikeuksia kunnioittaen ja inhimillisen arvokkuuden to­teuttamiseksi”, s. 24) erittäin kannatettavina.

Lapsiasiavaltuutettu on toistuvasti kiinnittänyt huomiota nk. paperittomien lasten heikkoon asemaan Suomessa ja pitää täten tämän lapsi­ryhmän erityisen haavoittuvuuden tunnistamista (s. 6) erittäin tervetulleena.

On lisäksi myönteistä, että esityksessä huomioidaan sekä paperittomat että paperittomien kaltaisessa tilanteessa olevat. Tässä lausunnossa paperittomista puhuttaessa viitataan myös paperitto­man kaltaisessa tilanteessa oleviin henkilöihin.

YK:n lapsen oikeuksien yleissopimuksen sopimusvaltioille asettamia velvoitteita on kiitettä­västi avattu (s. 6–8), ja myös YK:n lapsen oikeuksien komitean tulkinta- ja ratkaisukäytäntöä on tuotu esiin. YK:n lapsen oikeuksien komitea on painottanut sitä, että kaikki yleissopimuk­sessa lapsille taatut oikeudet ovat keskenään riippuvaisia ja yhtä tärkeitä. Tämä tarkoittaa sitä, että oikeuden terveyteen (24 art.) toteutuminen ”on myös välttämätöntä kaik­kien muiden yleissopimuksen mukaisten oikeuksien nauttimisen kannalta”.[1]

Voidaan ehdottomasti olettaa, että esitetyllä sääntelyllä on myönteisiä vaikutuksia lapsiin, mutta erillistä lapsivaikutusten arviointia ei kuitenkaan ole toteutettu.

 

Vanhemman terveydentilan vaikutus lapsen terveyteen

Esityksessä ei punnita vaikutuksia lapsiin tilanteessa, jossa paperittoman lapsen vanhempi ei saa terveydenhuollon palveluja, koska arvioidaan etteivät ne ole välttä­mättömiä.

Lapsiasia­valtuutettu muistuttaa tässä yhteydessä vanhempien ja muiden lapsille merkittä­vien aikuis­ten terveydentilan huomattavista vaikutuksista lasten terveyteen.[2] Tutki­muksissa on todettu, että vanhempien hyvinvointi vaikuttaa lasten hyvinvointiin ja että vanhem­pien mielenter­veysongelmat lisäävät myös lasten mielenterveysongelmien riskiä.[3]

Esityk­sessä tuodaan esiin Ruotsin mallia, jossa ”välttämättömän hoidon on määritelty olevan hoitoa, jonka anta­matta jättämisellä voisi olla vakavia seurauksia henkilölle itselleen, muille ihmisille tai väes­tölle” (s. 35). Lapsiasiavaltuutetun näkemyksen mukaan tällaisen näkökul­man omak­suminen niin ikään Suomessa olisi perusteltua, sillä se olisi omiaan turvaamaan lapsen edun ensisijai­suutta myös tehtäessä päätöstä vanhemmalle annettavasta hoidosta.

Esityksessä to­detaan, ettei välttämättömiä palveluja voida määritellä tyhjentävästi (s. 43), ja lapsiasiaval­tuutettu pitääkin tätä ratkaisua perusteltuna tapauskohtaisen harkinnan mahdol­listamisen kannalta. Tällä hetkellä ehdotetun 56 a §:n perusteluista ei kuitenkaan käy ilmi, että hoita­matta jättä­misen seuraukset muille ihmisille (esim. alaikäiselle lapselle) voitaisiin huomioida hoitopää­töstä tehtäessä muutoin kuin tartuntatautien yhteydessä.

 

Lasten mielenterveyspalvelujen saatavuus

On erittäin myönteistä, että esityksessä on painotettu paperittomien lasten pääsyä myös mie­lenterveyden palvelujen piiriin (s. 32).

Lapsiasiavaltuutettu on kuitenkin ol­lut huolissaan mielenterveyspalvelujen saatavuudesta yleisesti ja pitää tärkeänä, että esityksessä arvioi­daan myös esityksen vaikutusta esimerkiksi lasten ja nuorten mielenterveyden palve­lujen saatavuuteen niiden ollessa jo valmiiksi pahoin ruuhkautuneita. Myös lapsiasiavaltuu­tetun tapaamat lapset ja nuoret ovat tuoneet esille haasteita mielenterveyden palvelujen saa­tavuu­teen liittyen.[4]

Tulisikin arvioida huolellisesti, edellyttääkö esitys lisäresurssien osoittamista lasten ja nuorten mielenterveyspalveluihin. Oikeudesta palveluihin ei ole apua, mikäli ne ei­vät ole tosiasiallisesti saatavilla.

Myös YK:n lapsen oikeuksien komitea on edellisissä Suomea koskevissa loppupäätelmissään kehottanut Suomea vahvistamaan lasten mielenterveyspalvelujen saatavuutta ja takaamaan kaikille lapsille pääsy tutkimuksiin ja hoitoon tarvittaessa.[5] Myös YK:n taloudellisten, sosiaa­listen ja sivistyksellisten oikeuksien komitea (TSS-komitea) on painottanut tarvetta lasten ja nuorten erityiselle huomioimiselle mielenterveyspalvelujen saatavuuden parantamisessa.[6]

Esityksessä olisi TSS-komitean tulkintakäytännön ja valtioiden harkin­tamarginaalin yhtey­dessä (s. 5-6) hyvä huomioida, että TSS-komitea on määritellyt lasten terveyspalvelut sel­lai­siksi, joiden saavutetusta tasosta tai saatavuudesta ei tule tinkiä esimerkiksi talouden taan­tumaan vedoten.[7]

 

Oleskelun keston merkitys palvelutarpeen arvioinnissa

Lapsiasiavaltuutettu toivoo täsmennystä siihen, mitä tarkoitetaan ilmaisulla ”palvelut olisivat laajuudeltaan lähinnä vastaavat kuin vastaanottolain 26 §:ssä”. Viitataanko lähinnä-sanalla siihen, että toisin kuin kansainvälistä suojelua hakevan vastaanotosta sekä ihmiskaupan uh­rin tunnistamisesta ja auttamisesta annetun lain (746/2011) soveltamisalaan kuuluvien hen­kilöiden osalta, nk. paperittomien henkilöiden osalta arvioidaan oleskelun kestoa perus­teena palveluille? Esityksen perusteluissa kuitenkin painotetaan lasten haavoittuvaa asemaa sekä heidän perus- ja ihmisoikeuksiaan perusteena sille, että nyt käsillä olevassa lakiehdo­tuksessa tarkoitetuille alaikäisille taataan ”samat oikeudet terveyspalveluihin kuin maassa va­kinaisesti asuville lapsille” (s. 45).

Kuten lapsiasiavaltuutettu on useassa yhteydessä todennut, lap­sella on hy­vin rajalliset mahdollisuudet vaikuttaa oleskelupaikkaansa ja -statukseensa tai oles­kelunsa kestoon. Oleskelun kestoa voi myös olla vaikeaa arvioida etukäteen, ja viimeaikaisten maailmanpoliittisten tapahtumien perusteella on käynyt erittäin selväksi, että tilanteet voi­vat muuttua äkisti. Siksi on oleellista, että erityisesti lasten osalta kynnystä palvelujen piiriin pääsyssä oleskelun keston perusteella pidetään hyvin matalana. Tätä on syytä alleviivata vä­hintäänkin esityksen perusteluissa, jotta soveltamiskäytäntö on johdonmukaista.

Lapsiasiavaltuutettu pitää myönteisenä, että palvelutarpeen arviointia koskien pe­rusteluissa painotetaan oleskelun keston ohella myös yksilöllisen tilanteen merkitystä (s. 25, 45). Pykä­lätekstin tasolla kuitenkin todetaan vain, että ”palvelujen tarvetta arvioitaessa on otettava huomioon palveluihin hakeutuneen henkilön oleskelun kesto”.

Lapsiasiavaltuutettu kiinnittää tässä yhteydessä huomiota lapsen edun arviointiin ja toteaa, että etenkin arvioita­essa lasten oikeutta terveydenhuollon palveluihin tulisi lapsen yksilöllinen tilanne huomi­oida lapsen edun ensisijaisuuden edellyttämällä tavalla. Lapsen edun ensisijaisuuden kunni­oittaminen edellyttää, että yksittäisissä päätöksissä lapsen etu arvioidaan ja määritellään ky­seisen lap­sen erityisolosuhteet huomioiden.[8] Jotta soveltamiskäytännössä todella huomioidaan yksilöl­linen tilanne, tulee harkita, pitäisikö edellytys yksilöllisestä harkinnasta lisätä myös pykälä­tekstiin.

Ylipäätään lapsiasiavaltuutettu korostaa, että jatkovalmistelussa tulee tarkentaa ja arvioida, onko oleskelun kesto palvelujen saannin edellytyksenä tarkoituksenmukainen myös alaikäis­ten kohdalla, ja muistuttaa, että YK:n lapsen oikeuksien komitean mukaan ”jokaisella siirto­laislapsella tulisi olla pääsy ter­veydenhuoltoon yhdenvertaisesti kansalaisten kanssa heidän siirtolaisasemastaan riippu­matta”.[9]

 

Esityksen kieliasu

Lapsiasiavaltuutettu huomauttaa vielä lopuksi, että esityksen kieliasu ei luo kuvaa huolelli­sesta valmistelusta. Esityksestä löytyy kirjoitusvirheitä lähes jokaiselta sivulta, ja tämä te­kee esitykseen perehtymisestä työlästä sekä tekstistä paikoin vaikeasti ymmärrettävää.[10] Lap­si­asiavaltuutettu toivoo, että esimerkiksi täsmällisiin ilmaisuihin[11] kiinnitetään jatkovalmis­te­lussa erityistä huomiota, sillä epäselvät ilmaisut eivät palvele kenenkään etua. Lain sovel­tajat ovat tulkinnassaan etenkin lain voimaantuloa välittömästi seuraavina aikoina erityisen riip­puvaisia lain esitöistä, ja epäselvästi muotoiltu hallituksen esitys pahimmassa tapauksessa vesittää lain soveltamisen sille asetettujen tavoitteiden mukaisesti.

Soveltamiskäytäntöjen yhtenäi­syyden seurannan kannalta on kuitenkin hyvä, että esityksessä painotetaan esitetty­jen muu­tosten toteutumisen seurantaa ja arviointia (s. 47).

 

 

Helsingissä 20.4.2022

 

Elina Pekkarinen, lapsiasiavaltuutettu

Sonja Vahtera, lakimies

 

[1] YK:n lapsen oikeuksien komitean yleiskommentti nro 15 (2013) lapsen oikeudesta nauttia parhaasta mahdollisesta terveydentilasta (CRC/C/GC/15), kohta 7.

[2] CRC/C/GC/15, kohta 18.

[3] Ks. Emilia Haapala, Tuovi Hakulinen, Petteri Mäntymaa, Hanna Peltomäki, Tuija Jääskeläi­nen & Annamari Lundqvist: Valtaosa pikkulasten vanhemmista voi hyvin – Tuloksia FinTer­veys 2017 -tutkimuksesta. THL – Tutkimuksesta tiiviisti 1/2020. Saatavilla: https://urn.fi/URN:ISBN:978-952-343-458-5.

[4] Ahdistuneisuudesta, mielenterveyden ongelmista ja mielenterveyspalvelujen saatavuuden haasteista ovat viestineet esimerkiksi Tampereen lasten parlamentin ja nuorisovaltuuston edustajat, Vaasan nuorisovaltuuston edustajat, Suomen Kasper ry:n Nuoret erovaikuttajat sekä saamelaislapset ja -nuoret.

[5] YK:n lapsen oikeuksien komitean loppupäätelmät Suomelle vuodelta 2011 (CRC/C/FIN/CO/4), kohta 45.

[6] YK:n taloudellisten, sosiaalisten ja sivistyksellisten oikeuksien komitean loppupäätelmät Suomelle vuodelta 2021 (E/C.12/FIN/CO/7), kohta 44.

[7] Ks. esim. YK:n taloudellisten, sosiaalisten ja sivistyksellisten oikeuksien komitean yleiskom­mentti nro 14 (2000) oikeudesta parhaaseen mahdolliseen terveyteen (E/C.12/2000/4).

[8] YK:n lapsen oikeuksien komitean yleiskommentti nro 14 (2013) lapsen oikeudesta saada etunsa otetuksi ensisijaisesti huomioon (CRC/C/GC/14), kohdat 32 ja 48.

[9] Siirtotyöläisten ja heidän perheenjäsentensä oikeuksia käsittelevän komitean ja YK:n lapsen oikeuksien komitean yhteinen yleiskommentti nro 23 (2017) lasten ihmisoikeuksiin kansain­välisen siirtolaisuuden yhteydessä liittyvistä valtioiden velvollisuuksista lähtö-, kauttakulku-, kohde- ja paluumaissa (CMW/C/GC/4 – CRC/C/GC/23), kohta 55.

[10] Esim. s. 32: ”Alaikäisillä lapsilla yleensä ei voi itse vaikuttaa siihen, että ovat maassa paperit­tomina tai paperittomien kaltaisessa tilanteessa. Kansainvälisesti on tehty hyvin vähän tutki­muksia paperittomista tai paperittoman kaltaisessa tilanteessa olevista lapsista ja siitä, miten paperittomuus vaikuttaa heidän terveyteen. Tutkimustulokset osoittavat, että lasten terveyteen liittyvät tarpeet ovat paljolti riippuvaisia heidän lähtövaltionsa terveydenhuoltojärjestelmästä. Se määrää lasten terveydellisen tason ennen matkaa. Lasten koettelemukset ja kokemukset matkan aikana tietysti myöskin vaikuttavat heidän terveyteen mutta samaa koskee myös se, miten heidät kohdellaan vastaanottavassa valtiossa.”

[11] Esityksessä esimerkiksi viitataan Yhdistyneisiin kansakuntiin ”Yhdistyneen kansakunnan” nimellä (s. 4), puhutaan inhimillisestä arvokkuudesta vakiintuneemman ihmisarvon sijaan (s. 24 ja 26) ja käytetään ilmaisua alentava kohtelu (s. 4 ja 12), kun yleensä viitatessa KP-sopimukseen viitattaessa pu­hutaan epäinhimillisestä tai halventavasta kohtelusta.