Lapsiasiavaltuutetun lausunto eduskunnan sosiaali- ja terveysvaliokunnalle hallituksen esityksestä eduskunnalle laeiksi sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuista annetun lain, sosiaali- ja terveydenhuollon palvelusetelistä annetun lain 3 §:n ja tuomioistuinmaksulain 5 §:n muuttamisesta
Viite: Sosiaali- ja terveysvaliokunta torstai 05.11.2020, HE 129/2020 vp, Asiantuntijapyyntö
Lapsiasiavaltuutetun tehtävänä on arvioida ja edistää lapsen oikeuksien toteutumista. Työn perustana on YK:n lapsen oikeuksien yleissopimus (SopS 59 ja 60/1991, LOS), joka on lailla voimaan saatettu ihmisoikeussopimus. Sopimus koskee kaikkia alle 18-vuotiaita. Lapsiasiavaltuutettu arvioi hallituksen esitystä yleissopimuksen näkökulmasta.
Hallituksen esityksen keskeiset ehdotukset ja tavoitteet
Esityksessä ehdotetaan muutettavaksi asiakasmaksulakia niin, että hoitajavastaanotot tulisivat maksuttomiksi perusterveydenhuollossa ja että poliklinikan antamasta tutkimuksesta ja hoidosta ei enää perittäisi maksuja alaikäisiltä asiakkailta. Mielenterveyspalvelujen maksuttomuutta perusterveydenhuollossa selkiytettäisiin ja tartuntatauteihin liittyvän hoidon, tutkimuksen ja lääkkeiden maksuttomuutta laajennettaisiin tietyiltä osin.
Maksukattoa laajennettaisiin muun muassa suun terveydenhuollosta, terapiasta, tilapäisestä kotisairaanhoidosta ja tilapäisestä kotisairaalahoidosta sekä tietyistä etäpalveluista perittäviin asiakasmaksuihin. Pitkäaikaishoidon asiakasmaksut määräytyisivät asiakkaan maksukyvyn mukaan ja pitkälti yhdenmukaisin perustein. Asiakasmaksujen alentamisen ja perimättä jättämisen ensisijaisuutta suhteessa toimeentuloturvaan korostettaisiin. Muutoksenhakua koskevaa sääntelyä selkiytettäisiin ja asiakkaan oikeusturvaa vahvistettaisiin.
Esityksen tavoitteena on hoidon esteiden poistaminen ja terveyden tasa-arvon lisääminen.
Lapsiasiavaltuutetun kannanotot
Yleistä
Lapsiasiavaltuutettu pitää hallituksen esityksen mukaista maksuttomuuden laajentamista alaikäisten osalta hyvänä ratkaisuna. Lasten palvelujen maksuttomuus edistää todennäköisesti sitä, että lapset pääsevät tarvitsemaansa hoitoon oikea-aikaisesti sekä ohjautuvat myös paremmin oikean palvelun piiriin perheen taloudellisesta tilanteesta riippumatta. Lapsen oikeuksien yleissopimuksen yhtenä ydinajatuksena on taata lapsille osuus yhteiskunnan voimavaroista, mikä tarkoittaa, että lapsille tulee taata riittävän laadukkaat palvelut ja heidän kehityksensä turvaava riittävä elintaso.
Terveyspalvelujen maksuttomuudella voidaan edistää lasten yhdenvertaisuutta sekä lapsen oikeutta parhaaseen mahdolliseen terveydentilaan, joka on vahvistettu yleissopimuksen 24 artiklassa. Artiklassa vahvistetaan lapsille myös oikeus päästä sairauksien hoitamiseen ja kuntoutukseen tarkoitettuihin palveluihin. YK:n lapsen oikeuksien komitea korostaa lisäksi vanhempien ja muiden lapsille merkittävien aikuisten terveyden ja terveyskäyttäytymisen vaikutusta lasten terveyteen.1 Siten myös aikuisten palvelujen maksuttomuuden lisääminen ja maksukaton laajentaminen uusiin palveluihin voivat välillisesti edistää lapsen hyvinvointia ja terveyttä. Esimerkiksi suun terveydenhuollon maksujen sisällyttäminen maksukattoon voi parantaa erityisesti heikoimmassa taloudellisessa asemassa olevien perheiden tilannetta, kun heillä jatkossa olisi paremmat mahdollisuudet huolehtia suun terveydestä, jolla on todettu oleva merkitystä moniin sairauksiin.
3 § Käyttämättä jätetystä palvelusta perittävä maksu
Lapsiasiavaltuutettu pitää erittäin tärkeänä, että hallituksen esityksessä on päädytty siihen, että käyttämättä jätetystä palvelusta ei voitaisi periä maksua alaikäisiltä.
Nykyisellään peruuttamattoman ja käyttämättömän ajan maksullisuus kohdentuu suhteettomassa määrin heikossa asemassa oleviin nuoriin ja voi johtaa taloudellisiin vaikeuksiin. Nuorten kannalta myös asiakasmaksujen ulosottokelpoisuus on keskeinen ongelma. Kyseessä ovat usein peruuttamattomasta ja käyttämättömästä vastaanottoajasta seuraavat maksut. Perintä voi johtaa velkaantumiseen ja maksuhäiriöihin.2 Maksujen perinnässä on myös paljon maantieteellistä vaihtelua, mikä on ongelma lasten yhdenvertaisuudelle.
Lapsiasiavaltuutettu pitää tärkeänä, että nuoria asiakkaita tiedotetaan selkeästi ja saavutettavasti siitä, miten tärkeää on tarvittaessa peruuttaa varattu aika, vaikka maksuja ei perittäisikään tai palvelu olisi maksutonta. Nuoret tarvitsevat myös yleistä opastusta palvelujärjestelmästä ja palvelujen käytöstä. Asiallisen tiedon avulla he oppivat ymmärtämään, miten palvelujärjestelmä toimii ja miten sitä rahoitetaan sekä oppivat toimimaan vastuullisina palvelujen käyttäjinä.
5 § Maksuttomat terveyspalvelut
Lapsiasiavaltuutettu pitää esitystä poliklinikan antaman tutkimuksen ja hoidon maksuttomuudesta alaikäisille tärkeänä, mutta riittämättömänä. Lapsiasiavaltuutettu kannattaa ensisijaisesti sitä, että lasten sairaanhoidon palvelut olisivat kokonaan maksuttomia.3
Esityksen yhtenä tavoitteena on helpottaa etenkin sellaisten lapsiperheiden asemaa, joissa lapsi tarvitsee runsaasti sairaanhoidon palveluja tai joissa on useita sairastavia lapsia. Lasten poliklinikkakäyntien maksuttomuus on omiaan turvaamaan perheiden ja lasten yhdenvertaisuutta sekä haavoittuvassa asemassa olevien lasten asemaa.
Vaikka maksuttomuus jatkossa koskee laajasti lasten palveluja, edelleen osa palveluista, kuten sairaalan hoitopäivät, säilyvät maksullisina myös lapsille. Osittain tätä kompensoi se, että maksut voivat laissa säädetyssä määrin kasvattaa huoltajien maksukattoa. Lapsiasiavaltuutetun näkemyksen mukaan maksujen vaikutusta lapsiperheiden asemaan tulee kuitenkin seurata tarkasti ja alaikäisten palvelujen kokonaan maksuttomuutta tulee harkita vakavasti. Mahdollisuus jättää maksuja perimättä tai niiden huojentaminen on käytännössä vaikea toteuttaa yhdenvertaisesti. Lisäksi harkinnasta aiheutuu ylimääräistä hallinnollista työtä.
Lapsiasiavaltuutettu kiinnittää huomiota siihen, että maksuttomuus ei edelleenkään koske kaikkia raskauden seurantaan liittyviä käyntejä. Lapsen oikeuksien yleissopimuksen 24 artiklassa turvattu lapsen oikeus terveyteen merkitsee, että sopimusvaltion tulee pyrkiä takaamaan asianmukainen terveydenhoito odottaville ja synnyttäneille äideille (2.d -kohta). Normaalisti etenevän raskauden seuranta äitiysneuvoloissa terveydenhoitajan tai kätilön vastaanotolla on jo maksutonta. Sen lisäksi lapsiasiavaltuutettu katsoo, että riskiraskauksien ja erityisesti päihteitä käyttävien äitien raskaudenseurannan ja -hoidon tulisi myös olla maksutonta.
Terveyden ja hyvinvoinnin laitoksen selvityksessä päihteitä käyttävien raskaana olevien naisten ja vauvaperheiden palveluista vuonna 20184 todettiin (s. 38), että HAL (huumeet, alkoholi, lääkkeet) -poliklinikkakäynneiltä perittävät poliklinikkamaksut, maksamattomista laskuista mahdollisesti koituvat perintäkulut ja maksuhäiriöt sekä poliklinikalle hakeutumisesta aiheutuvat matkakulut voivat nostaa kynnystä hakeutua ja sitoutua palveluun sekä haitata palvelun saavutettavuutta. Kehittämisehdotuksena esitettiin, että HAL- poliklinikkakäynnistä ei tulisi periä asiakasmaksua, jolloin raskaana olevan päihteitä käyttävän naisen erikoissairaanhoidossa tapahtuva seuranta olisi kaikille ilmaista asuinkunnasta ja sairaanhoitopiiristä riippumatta. Palveluista perittävät maksut voivat heikentää merkittävästi syntyvien lasten yhdenvertaisuutta sekä oikeutta parhaaseen mahdolliseen terveydentilaan.
On myös huomattava, että esimerkiksi HUS on päättänyt, että se poistaa asiakasmaksut HAL-poliklinikkakäynneistä. Sinänsä päätös on erinomainen, mutta siitä myös seuraa, jos muut HAL-poliklinikat jatkavat asiakasmaksujen perimistä, että jo valmiiksi haavoittuvassa asemassa olevat päihdeongelmaiset raskaana olevat naiset joutuvat eriarvoiseen asemaan asuinpaikkansa perusteella.
6 a § Maksukatto
Esityksen mukaan sosiaali- ja terveydenhuollon palveluja koskevaa maksukattoa laajennettaisiin usealta osin. Tämä osaltaan parantaa lasten ja perheiden yhdenvertaisuutta ja palvelujen saatavuutta. Lapsiasiavaltuutettu katsoo, että edelleen olisi syytä kiinnittää huomiota maksukaton jaksottamiseen. Kalenterivuosittain kertyvä maksukatto voi johtaa vaikeisiin tilanteisiin pienituloisissa perheissä, kun palveluista perittävät maksut eivät jakaudu tasaisesti vuodelle.
Esityksessä ehdotetaan nykyistä lainsäädäntöä vastaavasti, että alaikäisen asiakkaan käyttämistä palveluista perityt maksut voitaisiin laskea mukaan hänen vanhempansa tai muun huoltajansa maksukattoon. Yksityiskohtaisissa perusteluissa todetaan, että lapsen yhteishuoltajat voisivat sopia, kumman maksukattoon lapsen käyttämistä palveluista perityt maksut lasketaan mukaan. Jos yhteishuoltajat eivät pääse asiasta yksimielisyyteen, hallituksen esityksen mukaan on perusteltua, että maksut laskettaisiin mukaan sen huoltajan maksukattoon, jonka kanssa lapsi asuu. Lisäksi yksityiskohtaisissa perusteluissa on todettu, että lapsella on oikeus kieltää tietojensa luovuttamisen huoltajilleen tietyissä tilanteissa, joka mahdollistaa sen, että lapsen niin halutessa, tiedot voidaan luovuttaa vain toiselle huoltajalle ja lapsen maksut otetaan huomioon kyseisen huoltajan maksukatossa.
Lapsiasiavaltuutettu pitää perusteluja selkeinä, mutta korostaa, että näistä asioista on tiedotettava selkeästi ja saavutettavasti lapsia ja perheitä sekä asiakasmaksuja käsitteleviä ammattilaisia.
10 e § Jatkuvasta ja säännöllisestä kotona annettavasta palvelusta sekä pitkäaikaisesta asumispalvelusta perittävä maksu
Yksityiskohtaisten perusteluiden mukaan lapsiperhetyö olisi jatkossakin ”maksutonta ja maksuja voitaisiin periä ainoastaan kotipalvelusta. Perheet, jotka saavat lapsiperheiden kotipalvelua lastensuojelun avohuollon tukitoimena, eivät jatkossakaan maksaisi palvelusta. Jos perheen toimeentulo tai elatusvelvollisuus vaarantuisivat maksun perimisen seurauksena, kunnan tulisi alentaa maksua tai jättää se kokonaan perimättä”.
Lapsiasiavaltuutettu korostaa, että kotipalvelulla saattaa olla merkittävä rooli perheen hyvinvoinnille ja lapsen oikeuksien täysimääräiselle toteutumiselle myös tilanteissa, joissa sitä ei anneta lastensuojelun avohuollon tukitoimena vaan muutoin sosiaalipalveluna. Kotipalvelun antamaa tukea voi pitää onnistuneena, jos se ehkäisee lastensuojelun asiakkuuden alkamista. Perheiden ja lasten yhdenvertaisuuden vuoksi on välttämätöntä, että palvelun maksullisuudessa tai maksuttomuudessa huomioidaan joustavasti perheiden erilaiset tilanteet. Siksi olisi syytä harkita, että lapsiperheiden tarvitsema kotipalvelu voisi olla maksutonta myös tilanteissa, joissa perheellä ei ole lastensuojelun asiakkuutta. Ei ole tarkoituksenmukaista rakentaa palvelupolkuihin kannustinta hakeutua lastensuojelun asiakkaaksi, jollaiseksi ilmainen kotipalvelu voi joissain tilanteissa muodostua.
Lapsiasiavaltuutettu kiinnittää huomiota siihen, että ehdotuksen mukaan kotipalvelusta ja kotihoidosta perittävät maksut olisivat tulosidonnaisia ja ne jäisivät tästä syystä jatkossakin maksukaton ulkopuolelle. Näiden palvelujen suhdetta maksukattoon lieventää tosin jossain määrin se, että esityksessä säädettäisiin selkeämmin tilapäisen kotona annettavan palvelun maksuttomuudesta. Kotipalvelusta saisi periä maksun vain ”jos asiakas saisi palvelua vähintään kerran viikossa ja lisäksi palvelun sen alkamisesta lukien arvioitaisiin kestävän vähintään kaksi kuukautta tai jos palvelu olisi tosiasiallisesti kestänyt vähintään kaksi kuukautta”. Kotipalvelu voi kuitenkin olla olennaista äkillisessä kriisitilanteessa oleville perheille ja avun tarve voi kestää kauemminkin kuin kaksi kuukautta. Palvelun maksullisuus ei tällöin saa muodostua esteeksi palvelun saatavuudelle.
Lapsiasiavaltuutettu katsoo, että kotipalvelun maksullisuuden vaikutusta siihen, miten lapsiperheet voivat tosiasiallisesti hyödyntää palvelua, on syytä seurata. Tarvittaessa kotipalvelun maksullisuutta, maksuperustetta ja maksujen suhdetta maksukattoon on syytä harkita uudelleen.
11 § Maksun alentaminen ja perimättä jättäminen
Lapsiasiavaltuutettu pitää tärkeänä, että säännöksessä korostetaan maksun alentamista ja perimättä jättämistä koskevaa tiedotusvelvollisuutta asiakkaalle. Heikommassa asemassa olevilla perheillä on tavallista useammin tarve maksun alentamiselle tai perimättä jättämiselle ja samaan aikaa heikommat tosiasialliset valmiudet hakea huojentamista.
Jyväskylässä 3.11.2020
Elina Pekkarinen Merike Helander
Lapsiasiavaltuutettu Lakimies
1YK:n lapsen oikeuksien yleiskommentti nro 15 (2013) lapsen oikeudesta nauttia parhaasta mahdollises-ta terveydentilasta (24 artikla), kohta 18. Verkossa: https://lapsiasia.fi/yleiskommentit
2Ks. Atte Oksanen – Mikko Aaltonen – Kati Rantala: Suomalaisten nuorten aikuisten vakavat taloudelliset ongelmat: rekisteritutkimus ulosotosta ja elämänkäänteistä vuosina 2005–2013. Teoksessa Marja-Leena Niemi (toim.): Nuoret ja velka -akatemiahankkeen tutkimuskoosteita. Lapin yliopisto 2017. https://lauda.ulapland.fi/handle/10024/62781.
3Ks. HE 310/2018 vp Hallituksen esitys eduskunnalle laiksi sosiaali- ja terveyspalvelujen asiakasmak-suista (rauennut)
4Anne Arponen: Päihteitä käyttävien raskaana olevien naisten ja vauvaperheiden palvelut vuonna 2018. Työpaperi 31/2019. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos.
