LAPS/71/2024, 6.8.2024

Lapsiasia­valtuutetun lausunto sosiaali- ja terveys­ministeriölle hallituksen esitys­luonnoksesta laeiksi terveydenhuolto­lain ja korkeakoulu­opiskelijoiden opiskelu­terveydenhuollosta annetun lain muuttamisesta (perus­terveydenhuollon hoito­takuu)

Viite: VN/12310/2024

Lapsiasia­valtuutetun tehtävänä on arvioida ja edistää lapsen oikeuksien toteutumista. Työn perustana on YK:n lapsen oikeuksien yleis­sopimus (SopS 59 ja 60/1991, LOS), joka on lailla voimaan saatettu ihmisoikeus­sopimus. Sopimus koskee kaikkia alle 18-vuotiaita. Lapsiasia­valtuutettu arvioi hallituksen esitys­luonnosta yleis­sopimuksen näkö­kulmasta.

Lapsiasiavaltuutetun lausunto pdf-muodossa (pdf)

Hallituksen esitys­luonnoksen keskeinen sisältö

Esitys­luonnoksessa ehdotetaan muutoksia kiireettömän perus­terveydenhuollon hoito­takuuseen. Luonnoksen mukaan 14 vuorokauden hoitoon pääsyn enimmäis­ajasta kiireettömässä perus­terveydenhuollon avo­sairaanhoidossa luovutaan 23 vuotta täyttäneiden osalta ja hoitoon pääsyn enimmäis­ajaksi palautetaan aiempi kolme kuukautta. Vastaavasti ehdotetaan, että kiireettömässä perus­terveydenhuoltoon kuuluvassa suun terveyden­huollossa luovutaan 23 vuotta täyttäneiden osalta voimassa olevasta neljän kuukauden hoitoon pääsyn enimmäis­ajasta sekä 1.11.2024 voimaan tulevasta kolmen kuukauden hoitoon pääsyn enimmäis­ajasta ja hoitoon pääsyn enimmäis­ajaksi palautetaan aiempi kuusi kuukautta.

Liitännäis­muutoksena pidennettäisiin myös lääkärien ja hammas­lääkärien sekä erikois­hammaslääkärien jatko­käyntien toteutumisen enimmäis­aikoja 23 vuotta täyttäneiden osalta. Kaikissa tapauksissa hoitoon tulisi kuitenkin päästä kohtuullisessa ajassa. Sääntelyyn tehtäisiin myös eräitä muita tarkennuksia.

Lasten ja alle 23-vuotiaiden nuorten osalta säilytettäisiin kokonaisuudessaan kiireettömän perus­terveydenhuollon hoito­takuun nykytila (mukaan lukien 1.11.2024 voimaan tuleva suun terveyden­huollon kolmen kuukauden hoito­takuu).

Yhteen­veto lapsiasia­valtuutetun kannan­otoista

• Lapsiasia­valtuutettu pitää myönteisenä, että hoito­takuun pidentäminen ei koskisi lasten terveyden­huoltoa. Lapsiasia­valtuutettu huomauttaa kuitenkin, että lasten vanhempien hoitoon pääsyllä ja terveyden­tilalla voi olla merkittäviä vaikutuksia lasten terveyteen, hyvin­vointiin ja arkeen. Esitys­luonnosta on siten arvioitava myös lasten näkö­kulmasta.

• Lapsiasia­valtuutettu katsoo, että esitys­luonnoksen vaikutus­arvioinnissa on otettava huomioon kokonaisuutena myös muut sosiaali- ja terveyden­huoltoon sekä sosiaali­turvaan lähi­aikoina tehdyt ja vielä tulossa olevat muutokset.

• Lapsiasia­valtuutettu pitää erittäin valitettavana, että lain­valmistelussa ei näyttäisi olevan mietitty vaihtoehtoja, joilla voitaisiin estää lapsiin kohdistuvat välilliset vaikutukset, jotka ovat seurausta heidän vanhempiensa hoitoon pääsyn viivästymisestä tai estymisestä.

Lapsiasia­valtuutetun kannan­otot

Lapsiasia­valtuutettu pitää myönteisenä, että hoito­takuun pidentäminen ei koskisi lasten terveyden­huoltoa. Lapsiasia­valtuutettu huomauttaa kuitenkin, että lasten vanhempien hoitoon pääsyllä ja terveyden­tilalla voi olla merkittäviä vaikutuksia lasten terveyteen, hyvin­vointiin ja arkeen. Esitys­luonnosta on siten arvioitava myös lasten näkö­kulmasta.

Lapsiasia­valtuutettu ymmärtää sinänsä tarpeen tasa­painottaa julkista taloutta, turvata henkilöstön riittävyyttä julkisessa terveyden­huollossa sekä mahdollistaa terveyden­huollon järjestäjien nykyistä joustavammin suunnitella terveyden­huollon toimintojaan hoidon ja palvelu­järjestelmän kokonaisuus huomioiden, jotka on kirjattu esitys­luonnoksen tavoitteiksi (kohdassa 3 Tavoitteet).

Keinot tavoitteisiin pääsemiseksi tulisi kuitenkin määritellä huomioiden lapsen etu ensi­sijaisena harkinta­perusteena. Esitys­luonnoksesta ei käy ilmi, että hoito­takuun pidentämisen vaikutuksia olisi arvioitu niiden lasten näkö­kulmasta, joiden vanhempien hoitoon pääsyn viivästyminen tai hoitoon pääsyn estyminen syystä tai toisesta vaarantaa tai heikentää lapsen terveyttä ja hyvin­vointia.

Ylipäätään vaikutus­arvioinnit näyttävät painottuvan valtion ja julkisen terveyden­huollon taloudellisiin vaikutuksiin sekä vaikutuksiin hyvinvointi­alueiden terveys­palvelujen järjestämisessä, vaikka siinä tunnistetaankin, että hoitoon pääsyn pitkittymisellä voi olla jonottamisen lisäksi muitakin vaikutuksia hoitoa odottavalle henkilölle.

Kuten esitys­luonnoksessakin todetaan (mm. s. 62–63), monet myönteiset vaikutukset, joita arvioitiin saavutettavan aiemmalla hoito­takuun tiukennuksella, menetetään nyt, kun palataan aiempaan väljempään sääntelyyn. Samaan aikaan tosin todetaan, ettei tiukennuksenkaan vaikutuksia voida vielä arvioida, kun sääntely on ollut voimassa vasta vähän aikaa. On huolestuttavaa, että terveyden­huollon järjestämistä koskeva päätöksen­teko on edes­takaisin poukkoilevaa ilman, että päätökset perustuvat laaja-alaiseen vaikutusten arviointiin. Kyse on kuitenkin palveluista, joita käyttävillä ihmisillä on terveyteen liittyviä ongelmia ja jotka usein jo pelkästään sen vuoksi ovat muita heikommassa asemassa.

YK:n lapsen oikeuksien yleis­sopimuksen mukaan lapsen etua on harkittava kaikissa lapsia koskevissa lainsäädäntö­elimien toimissa sekä viran­omaisten päätöksissä (3.1 artikla). Lapsella on oikeus parhaaseen mahdolliseen terveyden­tilaan sekä sairauksien hoitamiseen ja kuntoutukseen tarkoitettuihin palveluihin (24 artikla). YK:n lapsen oikeuksien komitea on yleis­kommentissaan nro 15 (kohta 18)[1] korostanut, että äidin terveyttä koskevan oikeuden toteutuminen sekä vanhempien ja muiden huoltajien asema ovat keskeisiä tekijöitä lapsen terveyden, ravitsemuksen ja kehittymisen kannalta. Vanhempien ja muiden lapsille merkittävien aikuisten terveydellä ja terveys­käyttäytymisellä on huomattava vaikutus lasten terveyteen.

YK:n lapsen oikeuksien komitea suositteli viimeisimmissä suosituksissaan Suomelle kesällä 2023[2], että muun muassa terveyden­huollon ammatti­henkilöiden koulutuksen avulla kaikille lapsille turvataan entistä paremmin pääsy korkea­laatuisiin terveys­palveluihin nopeasti ja tehokkaasti koko maassa. Komitea kiinnitti erityistä huomiota heikossa asemassa oleviin ja syrjäytyneisiin lapsiin (kohta 31), jotka ovat esimerkiksi jääneet tai ovat vaarassa jäädä ilman vanhempiensa huoltoa.

Yli 23-vuotiaiden kohdalla perus­terveydenhuollon ja suun terveyden­huollon hoito­takuuta ehdotetaan palautettavaksi niihin enimmäis­aikoihin, jotka olivat voimassa ennen syksyllä 2023 tehtyjä tiukennuksia. Ehdotettavat muutokset voivat vähentää hoitoon hakeutumista ja vaikeuttaa hoitoon pääsyä sekä suoraan että välillisesti. Meneillään olevalla hallitus­kaudella on jo tehty ja tullaan tekemään useita muita laki­muutoksia, joilla on merkittäviäkin vaikutuksia erityisesti erilaisia sosiaali­turvan tukia saavien ja palveluja paljon käyttävien henkilöiden taloudelliseen tilanteeseen ja hyvin­vointiin. Esimerkiksi asumiseen kohdistuvaa sosiaali­turvaa tiukennetaan eri tavoin ja terveyden­huollon asiakas­maksujen enimmäis­määriä nostetaan. Hyvinvointi­alueiden rahoitus on riittämätöntä, ja ne ovat ilmoittaneet säästö­toimistaan, kuten terveyden­huollon yksiköiden sulkemisista ja rekrytointien rajoituksista. Hyvinvointi­alueiden rahoitusta pienennetään vastaavasti hoito­takuun pidentyessä, joten muutoksesta ei jää alueille rahaa, jolla palveluja voitaisiin turvata paremmin. Kaikilla toimilla on vaikutusta myös lapsi­perheiden hyvin­vointiin, toimeen­tuloon sekä heidän palvelujensa käyttöön ja saatavuuteen.

Lapsiasia­valtuutettu katsoo, että esitys­luonnoksen vaikutus­arvioinnissa on otettava huomioon kokonaisuutena myös muut sosiaali- ja terveyden­huoltoon sekä sosiaali­turvaan lähi­aikoina tehdyt ja tällä hallitus­kaudella vielä tulossa olevat muutokset. Lapsi­perheiden toimeen­tuloon vaikuttavat sosiaali­turvan heikennykset voivat entisestään heikentää heikossa asemassa olevien perheiden vanhempien terveyttä ja hyvin­vointia. Heikko toimeen­tulo ja toimeentulo­vaikeuksista seuraava stressi voivat heikentää vanhemman kykyä pitää huolta omasta terveydestään. Heikossa sosio­ekonomisessa asemassa olevat henkilöt tarvitsevat tutkimusten mukaan usein enemmän terveyden­huollon palveluita.[3] [4]

Lapsiasia­valtuutettu muistuttaa, että yhden­vertaisten palvelujen turvaaminen kaikille niitä tarvitseville on ollut yksi hyvinvointi­alueiden perustamisen ja sosiaali- ja terveys­palvelujen uudistamisen tavoitteista.

Esitys­luonnoksen kohdassa 4.2.3.5 Lapsivaikutukset on tunnustettu, että lasten vanhempien huonommalla hoitoon pääsyllä voisi olla välillisiä kielteisiä vaikutuksia lapsiin. Siinä myös todetaan, että heikossa sosio­ekonomisessa asemassa olevat henkilöt ovat usein työ­terveyshuollon ja yksityisten terveys­palvelujen ulko­puolella, joten heidän lapsensa ovat jo lähtö­kohtaisesti heikommassa asemassa muihin lapsiin nähden ja vanhempien terveyden­tilan mahdollinen heikentyminen voi heikentää lasten asemaa entisestään.

On myönteistä, että edellä mainitut negatiiviset vaikutukset on tunnistettu, mutta huolestuttavaa on, että esitys­luonnoksessa ei ole esitetty toimia, joilla vaikutuksia voitaisiin lieventää. Heikossa sosio­ekonomisessa asemassa olevat perheet ovat usein sosiaali­huollon asiakkaita. Sosiaali­huollon asiakkaita koskevassa vaikutus­arvioinnissa (kohta 4.2.3.) todetaan, että hoitoon pääsyn nopeuttamisen on arvioitu hyödyttävän erityisesti haavoittuvassa asemassa olevia henkilöitä, mutta nopeasta hoitoon pääsystä saavutetut edut menetettäisiin nyt, jos hoito­takuuta pidennetään. Vaikutus voi olla heikossa asemassa olevien perheiden hyvin­voinnille ja terveydelle merkittävä.

On lyhyt­näköistä ja melkeinpä surku­hupaisaa, että esitys­luonnoksessa mainitaan vaikutuksia jossain määrin lieventäväksi se, että paljon palveluja tarvitsevat asiakkaat ja erityistä tukea tarvitsevat henkilöt eivät tarpeistaan huolimatta välttämättä käytä paljon palveluja. Lapsiasia­valtuutettu huomauttaa, että ennalta­ehkäisevillä toimilla ja perus­terveydenhuollon oikein ajoitetuilla palveluilla voidaan monissa tilanteissa estää tai lieventää vakavampien ja pitkä­aikaisten seurausten syntymistä, sekä terveyden­tilan että sosiaalisen hyvin­voinnin osalta.

Lapsiasia­valtuutettu pitää erittäin valitettavana, että lain­valmistelussa ei näyttäisi olevan mietitty vaihto­ehtoja, joilla voitaisiin estää lapsiin kohdistuvat välilliset vaikutukset, jotka ovat seurausta heidän vanhempiensa hoitoon pääsyn viivästymisestä tai estymisestä tai siitä, että vanhempi ei hakeudu hoitoon lainkaan.

Jyväskylässä 6.8.2024

Elina Pekkarinen, lapsiasia­valtuutettu

Merike Helander, juristi