LAPS/129/2024, 31.10.2024

Lapsiasia­valtuutetun lausunto edus­kunnan sosiaali- ja terveys­valiokunnalle hallituksen esityksestä lasten ja nuorten terapia­takuuta koskevaksi lain­säädännöksi

Viite: Sosiaali- ja terveys­valiokunta torstai 31.10.2024 / HE 131/2024 vp / lausunto­pyyntö

Lapsiasia­valtuutetun tehtävänä on arvioida ja edistää lapsen oikeuksien toteutumista. Työn perustana on YK:n lapsen oikeuksien yleis­sopimus (SopS 59 ja 60/1991, LOS), joka on lailla voimaan saatettu ihmisoikeus­sopimus. Sopimus koskee kaikkia alle 18-vuotiaita. Lapsiasia­valtuutettu arvioi hallituksen esitystä yleis­sopimuksen näkö­kulmasta.

Lapsiasiavaltuutetun lausunto pdf-muodossa (pdf)

Yhteen­veto lapsiasia­valtuutetun kannan­otoista

• Lapsiasia­valtuutettu pitää lasten ja nuorten terapia­takuuta lähtö­kohtaisesti kannatettavana esityksenä. On inhimillistä ja taloudellisestikin tehokasta hoitaa ja tukea lapsia ja nuoria riittävän varhaisessa vaiheessa, matalan kynnyksen palveluja tarjoamalla.

• Perinnölliset ja sosio­ekonomiset erot mielen­terveyden häiriöissä ilmenevät lapsilla jo elämän­kulun alussa. Lapsiasia­valtuutettu pitää tärkeänä, että oireilun taustalla olevia syitä ratkaistaan tehokkain (politiikka)­keinoin ja että lapsille, nuorille ja perheille on tarjolla oikeanlaista ja oikea-aikaista hoitoa ja tukea.

• Lapsiasia­valtuutettu pitää jossain määrin ongelmallisena sitä, että terapia­takuun piirissä olevat sosiaali­huollon ja terveyden­huollon palvelut eivät toimi samojen peri­aatteiden mukaisesti, vaikka peri­aatteet ovatkin lähellä toisiaan.

• Lapsiasia­valtuutettu pitää 28 vuorokauden määräaikaa pitkänä, erityisesti kun tavoitteena on tarjota lapselle tai nuorelle hoitoa ja tukea lievempiin mielen­terveyden oireisiin ja välttää siten ”raskaamman” hoidon tarve.

• Lapsiasia­valtuutettu muistuttaa lasten ja nuorten näkemysten huomioimisesta lasten ja nuorten terapia­takuun toimeen­panon seurannassa.

Lapsiasia­valtuutetun kannan­otot

Hallituksen esityksen tavoitteena on vahvistaa lasten ja nuorten mielen­terveyden häiriöiden ehkäisyn ja hoidon sekä mielen­terveyden tuen saatavuutta perus­terveydenhuollossa ja sosiaali­huollon perus­tason palveluissa. Lain­säädännöllä pyritään vastaamaan lasten ja nuorten lisääntyneeseen mielen­terveyteen liittyvään oireiluun varhaisessa vaiheessa ja vaikuttavasti. Tarjottavien palvelujen tulee olla vaikuttavuus­näyttöön perustuvia psyko­sosiaalisia menetelmiä. Pyrkimyksenä on myös muun muassa vähentää erikois­sairaanhoitoon kohdistuvaa painetta, joka aiheutuu siitä, ettei perus­tasolla ole tarjolla riittäviä palveluja, sekä pitkä­aikaisen sosiaali­huollon tarvetta, joka on seurausta varhaisen ja oikea-aikaisen tuen ja hoidon puutteesta.

Lapsiasia­valtuutettu pitää lasten ja nuorten terapia­takuuta lähtö­kohtaisesti kannatettavana esityksenä. Lasten ja nuorten mielen­terveyteen liittyvä oireilu, tunne-elämän ja käyttäytymisen häiriöt ja neuro­psykiatriset häiriöt ovat yleistyneet viime vuosina huomattavasti. Niiden lääkinnällinen hoito on lisääntynyt. Samaan aikaan lasten arki on muuttunut epä­vakaammaksi, liikunnan ja unen määrä on vähentynyt, ja ravitsemus sekä sosiaaliset suhteet ovat heikentyneet. Perus­tason palvelujen piiriin pääseminen on hidasta. Palvelut eivät toteudu alueellisesti ja väestö­ryhmittäin yhden­vertaisesti. Oikea-aikaisten ja oikean­laisten palvelujen puute näkyy oireiden vaikeutumisena ja erikois­sairaanhoidon kysynnän kasvuna.

Hallituksen esityksen tavoitteet tukevat osaltaan YK:n lapsen oikeuksien yleis­sopimuksessa vahvistettujen lapsen oikeuksien toteutumista, erityisesti lapsen oikeutta parhaaseen mahdolliseen terveyden­tilaan (24 artikla) ja lapsen oikeutta kehittymisen edellytyksiin mahdollisimman täysi­määräisesti (6 artikla).

Yleis­sopimuksen toimeen­panoa valvova YK:n lapsen oikeuksien komitea on esittänyt huolensa nuorten mielen­terveyden häiriöiden lisääntymisestä. Komitea on kehottanut valtioita muun muassa soveltamaan kansan­terveydelle ja psyko­sosiaaliselle tuelle perustuvaa lähestymis­tapaa lasten ja nuorten mielen­terveyden häiriöihin ja panostamaan perus­terveydenhoitoon, jossa edistetään lasten psyko­sosiaalisten, emotionaalisten ja henkisten ongelmien varhaista havaitsemista ja hoitoa.[1] Komitea on myös kehottanut Suomea[2] antamaan kiireellisesti asian­mukaiset resurssit ja panemaan täytäntöön mielenterveys­strategian, tehostamaan lapsille tarkoitettuja mielenterveys­palveluja ja -ohjelmia muun muassa varmistamalla terapia­palvelujen saatavuuden sekä pätevien ammatti­henkilöiden riittävän määrän, ja sovittamaan palvelut, etenkin ennalta­ehkäisevät ja varhaisen puuttumisen palvelut erikseen eri lapsi­ryhmien tarpeisiin. Lisäksi komitea suositteli ennalta­ehkäiseviin toimen­piteisiin panostamista, puuttumista lasten itse­murhien suuren määrän ja mielenterveys­ongelmien taustalla oleviin syihin ja sen varmistamista, että lasten näkökulma otetaan huomioon kehitettäessä heille tarkoitettuja palveluja näiden ongelmien ratkaisemiseksi. Edellä mainitut lapsen oikeuksien komitean kannan­otot on huomioitu hallituksen esityksessä, mitä on pidettävä myönteisenä asiana.

Lapsiasia­valtuutettu esittää seuraavassa myönteisestä kannastaan huolimatta muutamia terapia­takuun toteutukseen liittyviä huolen­aiheitaan.

Terapia ei pelasta perinnöllisiltä sairauksilta tai ratkaise sosio­ekonomista eri­arvoisuutta

Lapsiasia­valtuutetun näkemyksen mukaan lasten ja nuorten hoitaminen ja tukeminen riittävän varhaisessa vaiheessa matalan kynnyksen palveluja tarjoamalla on inhimillistä ja taloudellisesti tehokastakin. Pyrkimys helpottaa hoitoon pääsyä nimen­omaan perus­tasolla on järkevää ja toivottavaa.

Lasten ja nuorten mielen­terveyden oireilun taustalla on kuitenkin monenlaisia ja monen tasoisia, usein kasvu­ympäristöstä ja sosiaalisista ongelmista johtuvia syitä, kuten yksinäisyyttä, kiusaamista tai muuta väkivaltaa, toimeentulo­vaikeuksia tai murros­ikään ja itsenäistymiseen liittyviä asioita. Lasten ja nuorten kyvyt ja keinot kohdata erilaisia vaikeuksia vaihtelevat, ja vastoin­käymiset voivat kuormittaa kehittyvää psyykettä. Yhdessä perinnöllisten tekijöiden ja lapsen kasvuun ja kehitykseen liittyvien herkkyyksien kanssa kuormitus­tekijät voivat aiheuttaa psyykkisiä oireita. Nämä voivat ilmetä hyvin eri tavoin, esim. ahdistuksena, masentuneisuutena, päihteiden käyttönä, toiminnallisina riippuvuuksina (pelaaminen, liikunta, syöminen) tai käyttäytymisen häiriöinä (levottomuus, normien rikkominen, rikollisuus).

Osalle lapsista ja nuorista puhkeaa jo varhain terveyttä vakavasti vaarantavia ja jopa henkeä uhkaavia mielen sairauksia, kuten päihde­häiriöitä, riippuvuus­sairauksia, psykoosi­sairauksia ja syömis­häiriöitä. Näiden lasten ja nuorten on välttämätöntä päästä viipymättä terveyden­huollon tuen piiriin. Sosiaali­huollossa puolestaan ei hoideta mielen oireita, vaan pyritään sosiaali­huollon lain­säädännön sallimin keinoin korjaamaan ihmisen kasvu­ympäristössä ja sosiaalisessa elämässä olevia rakenteellisia, taloudellisia ja ihmis­suhteisiin liittyviä ongelmia sosiaali­palvelujen avulla järjestettävällä psyko­sosiaalisella tuella ja tulon­siirtojen avulla. Vaikka nämä toimet toki tukevat ihmisen mielen­terveyttä ja vähentävät sitä uhkaavia tekijöitä, sosiaali­huolto ei ole terveyden­huoltoa, eivätkä sosiaali­huollon ammattilaiset ole terveyden­huollon asian­tuntijoita.

Tarvitaan siis monenlaista hoitoa ja erilaisia terapia­palveluja. Kun lapsi tai nuori uskaltautuu kertomaan avun tarpeestaan, siihen on vastattava mahdollisimman pian käyttäen yksilöllisesti räätälöityjä menetelmiä, joiden teho ja toimivuus perustuvat tieteelliseen tutkimus­näyttöön. Parhaimmillaan terapia­takuun piiriin kuuluvat lyhyt­psykoterapia ja psykologiseen vuoro­vaikutukseen perustuva määrä­muotoinen ja aika­rajoitteinen psyko­sosiaalinen hoito tukevat lapsen kokonais­valtaista hyvin­vointia, ja ne voivat tukea myös lapsen tarvitsemaa muuta mielen­terveyden hoitoa.

Sosiaali­turvan leikkaukset voivat vaarantaa terapia­takuun tavoitteiden toteutumisen

Tutkimukset osoittavat, että esimerkiksi sosio­ekonomiset erot mielen­terveyden häiriöissä ilmenevät jo elämän­kulun alussa lapsilla ja nuorilla[3]. THL:n tekemässä analyysissä todettiin, että sosio­ekonomisella asemalla on yhteys vanhempien mielen­terveyden häiriöihin, jotka puolestaan ovat voimakkaasti yhteydessä lapsen mielen­terveyden ongelmiin. Saatavilla olevasta tutkimus­tiedosta huolimatta parhaillaan ollaan toteuttamassa monia sosiaali- ja terveyden­huollon muutoksia, joiden seuraukset voivat johtaa lapset ja nuoret ja heidän perheensä entistä huonompaan tilanteeseen.

Valitettavasti tällä hetkellä näyttää siltä, että muun muassa sosiaali­turvaan kohdistuvien leikkausten vuoksi erityisesti jo valmiiksi heikommassa asemassa olevat perheet ajautuvat entistä vaikeampaan tilanteeseen.[4] Kiireettömän perus­terveydenhuollon hoito­takuun enimmäis­ajan pidentäminen ei koske lapsia ja nuoria, mutta se kohdistuu heidän vanhempiinsa. Myös terveyden­huollon maksujen korotukset näkyvät koko perheen taloudellisessa tilanteessa, vaikka maksu­korotukset eivät koskekaan pääosaa lapsilta perittäviä maksuja.

Lapsiasia­valtuutettu esittää huolensa myös käynnissä olevista alkoholin saatavuutta helpottavista lainsäädäntö­muutoksista. Vähittäis­myynti­paikoissa on 10.6.2024 alkaen voitu myydä 5,5 tilavuus­prosentin vahvuisten alkoholi­juomien lisäksi korkeintaan 8 tilavuus­prosentin vahvuisia käymis­teitse valmistettuja alkoholi­juomia. Lisäksi edus­kunnassa on juuri käsittelyssä alkoholin kotiin­kuljetusta koskeva hallituksen esitys (HE 173/2024 vp). Jo kauan on tiedetty, että alkoholi­ongelmat ja mielen­terveyden häiriöt liittyvät yleisesti yhteen. Ahdistuneisuus-, mieliala-, persoonallisuus- ja unihäiriöt ovat yleisiä alkoholi­riippuvuuden kanssa saman­aikaisesti esiintyviä mielen­terveyden häiriöitä.[5] Runsaasti alkoholia käyttävillä esiintyy muita enemmän myös masennusta, ja alkoholi­ongelmaisen itsemurha­riski on huomattavasti suurentunut. Jo kohtuulliseen alkoholin­käyttöön liittyy runsaasti myös uni­häiriöitä.[6]

Vaikka samaan aikaan pyritään tekemään monia sinänsä hyviä toimen­piteitä lasten ja nuorten mielen­terveyden ja hyvin­voinnin tukemiseksi, niiden positiivinen vaikutus voi jäädä parhaimmillaankin vain nykytilaa yllä­pitäväksi, kun samaan aikaan tehdään mittavassa määrin lasten hyvin­vointia vähintäänkin välillisesti heikentäviä toimia. Pahimmillaan siten kaikkien muutosten yhteis­vaikutukset näkyvät lasten ja nuorten entisestään lisääntyvänä mielen­terveyden oireiluna.

Onkin ehdottoman tärkeää, että lasten ja nuorten oireilun taustalla oleviin moni­naisiin syihin puututaan tehokkain (politiikka)­keinoin ja tarjotaan heille oikeanlaista ja oikea-aikaista tukea.

Huomioita terapiaa antavista ammatti­ryhmistä

Terapia­takuuseen lukeutuvaa hoitoa ja tukea voivat antaa sosiaali- ja terveyden­huollon ammatti­henkilöt, jotka ovat saaneet kyseisen menetelmän käyttöön liittyvän koulutuksen. Hallituksen esityksen mukaan lain­säädännön toimeen­pano edellyttää sosiaali- ja terveyden­huollon ammatti­henkilöille osaamisen vahvistamista terapia­takuun piiriin kuuluvissa menetelmissä. Keskeisimpiä ammatti­ryhmiä ovat sairaan- ja terveyden­hoitajat, sosionomit, opiskelu­huollon kuraattorit ja sosiaali­työntekijät. Myös perus­terveydenhuollon lääkäreiden osaamista ja perus­terveydenhuollon sisäisen moni­ammatillisen työn koordinaatiota on vahvistettava. Esityksen mukaan sääntely luo tarpeen palkata lisää henkilöstöä tilanteessa, jossa henkilöstön rekrytoinnissa on haasteita.

Lapsiasia­valtuutetun käsityksen mukaan terveyden­huollon ja sosiaali­huollon ammatti­henkilöt, jotka työskentelevät sosiaali- ja terveyden­huollossa, ovat varsin täys­työllistettyjä ilman uusia tehtäviäkin. Vaikka osalla henkilöstöä on jo tarvittava koulutus kyseessä oleviin psyko­sosiaalisiin menetelmiin, lienee selvää, että tarvitaan lisää koulutuksen saaneita ammatti­henkilöitä, jotta terapia­takuu voidaan toteuttaa. Hyvinvointi­alueilla on suuria taloudellisia haasteita, jotka toden­näköisesti jatkuvat useita vuosia eteenpäin. Säästö­toimet kohdentuvat sekä sosiaali- että terveyden­huoltoon. Esimerkiksi HUS on ilmoittanut kuluvaa vuotta koskevasta rekrytointi­kiellosta. Vastaavan­laisiin ratkaisuihin voidaan joutua turvatumaan myöhemminkin muuallakin maassa. Henkilöstö­vaje on ilmeinen monissa sosiaali- ja terveys­alan ammatti­ryhmissä koko maan tasolla.

Terveyden ja hyvin­voinnin selvityksen mukaan esimerkiksi lasten­suojelun sosiaali­työntekijöiden viroista oli avoinna 14 prosenttia ja lasten­suojelun sosiaali­työntekijöiden tehtäviä hoiti ns. sijais­pätevä henkilö 24 prosentissa viroista[7]. Toisin sanoen lasten­suojelun viroista vain 62 prosentissa on pysyvä viran­haltija. Lisäksi yhdeksällä hyvinvointi­alueella osa lapsista jonotti nimettyä sosiaali­työntekijää, joista neljällä jonossa oli peräti 10–20 prosenttia lapsista. Lisäksi kuusi aluetta jätti vastaamatta kysymykseen. On siis mahdollista, että peräti 15 hyvinvointi­alueella 22:sta on lapsia, joilla on todettu lasten­suojelun tarve, mutta joille ei ole tarpeesta huolimatta kyetty osoittamaan heidän asioistaan vastaavaa sosiaali­työntekijää. Lapsiasia­valtuutettu ilmaisee vakavan huolensa siitä, miten mahdollista terapia­työtä voidaan näissä olo­suhteissa perus­työn vaarantumatta toteuttaa.

Lapsiasia­valtuutettu pitää jossain määrin ongelmallisena sitä, että terapia­takuun piirissä olevat sosiaali­huollon ja terveyden­huollon palvelut eivät toimi samojen peri­aatteiden mukaisesti, vaikka periaatteet ovatkin lähellä toisiaan.

Terapia­takuun piiriin kuuluvaan hoitoon tulisi päästä 28 vuoro­kaudessa siitä, kun hoidon tarve on todettu, jos lääke­tieteelliset, hoidolliset tai muut vastaavat seikat eivät muuta edellytä (ehdotettu terveydenhuolto­lain 53 § 1 momentti). Sosiaalihuolto­lain ehdotetussa uudessa 45 § 3 momentissa määrä­aika on ”kuukauden kuluessa tuen tarpeen toteamisesta”. Aika voi olla tätä pidempi, jos asian selvittäminen vaatii erityisestä syystä pidempää käsittely­aikaa tai toimeen­panon viivästymiselle on muu asiakkaan tarpeeseen liittyvä erityinen peruste. Sosiaali­huollon mielenterveys­työn palveluna järjestettävästä palvelusta tehdään muutoksenhaku­kelpoinen päätös. Terveyden­huollossa vastaavan­laista päätöstä ei tehdä.

On tärkeää, että hoitoon pääsylle säädetään määrä­aika. Lapsiasia­valtuutettu pitää neljän viikon / kuukauden määrä­aikaa kuitenkin pitkänä, erityisesti kun tavoitteena on tarjota lapselle tai nuorelle hoitoa ja tukea lievempiin mielen­terveyden oireisiin ja välttää siten ”raskaamman” hoidon tarve. Näin pitkä määrä­aika kuulostaa jossain määrin risti­riitaiselta myös sen kanssa, että hallituksen esityksen mukaan psyko­sosiaalinen hoito voitaisiin aloittaa tarvittaessa jo ensi­tapaamisen aikana. Jos näin tapahtuu, se on luonnollisesti myönteistä.

Määrä­ajan pituutta määriteltäessä on tärkeää huomata, että lapsen aika­käsitys on erilainen kuin aikuisella. Kun lapsella on tarve päästä hoitoon, kuukauden odotus voi olla liian pitkä. Sen kuluessa hänen motivaationsa tulla hoitoon voi kadota, ja pahimmillaan ongelmat vaikeutuvat ja lapsi on jo seuraavalla kerralla hoitoon hakeutuessaan erikois­sairaanhoidon tarpeessa.

Huomautamme myös, että määrä­ajan erilainen määrittely terveyden­huollossa (28 vrk) ja sosiaali­huollossa (kuukausi) on hämmentävä, vaikka kovin suurta eroa määrittelyillä ei olekaan. Havaintojemme mukaan eroa ei myöskään perustella mitenkään. Kyse on kuitenkin samasta terapia­takuusta, jota toteutetaan joko sosiaali­huollossa tai terveyden­huollossa, usein mahdollisesti jo sillä perusteella, hakeutuuko lapsi tai nuori sosiaali­huoltoon vai terveyden­huoltoon apua saadakseen.

Myös sosiaali­huollon ja terveyden­huollon oikeusturva­keinojen erilaisuus voi aiheuttaa terapia­takuun piirissä olevien lasten ja nuorten kohdalla hämmennystä. Ainakin osaa terapia­takuun piiriin kuuluvasta hoidosta ja tuesta (tietystä menetelmästä) voidaan antaa sekä terveyden­huollossa että sosiaali­huollossa. Sosiaali­huollossa asiakas saa muutoksenhaku­kelpoisen päätöksen, kun taas terveyden­huollossa potilaiden oikeusturva­keinona on pääasiassa muistutuksen tai kantelun tekeminen.

Ehdotimme hallituksen esityksen valmistelu­vaiheessa harkittavaksi peri­aatteiden yhtenäistämistä, esimerkiksi muutoksenhaku­kelpoisen päätöksen tekemistä myös terveyden­huollon puolella, kun kyse on samoista terapia­takuun piirissä olevista menetelmistä. Hallituksen esitystä ei tältä osin ole muutettu, ja sitä perustellaan kohdassa 12.4 sillä, että ”[e]sityksen aikataulussa ei kuitenkaan ollut mahdollisuutta ehdottaa muutoksia tähän sosiaali- ja terveyden­huollon oikeusturva­keinojen perustavan­laatuiseen eroon, joka vaatii erillistä ja huolellista kokonaisuuden tarkastelua”.

Lapsiasia­valtuutettu pitää tärkeänä, että terapia­takuun toimeen­panon seurantaa tehdään lain voimaan­tulosta alkaen. Hallituksen esityksessä takuun toteutumisen seurantaa on kuvattu kohdassa 4.1.5. Enimmäis­aikojen lisäksi on tarkoitus seurata muun muassa asiakas­määriä, toteutuneiden käyntien tiheyttä, hoito- ja palvelu­jakson kestoa sekä yksilöllisistä hoito­vastetta.

Lapsiasia­valtuutettu katsoo, että tällaisen teknis­luonteisemman seurannan lisäksi on välttämätöntä kerätä kokemuksia ja näkemyksiä terapia­takuun piirissä olleilta lapsilta ja nuorilta itseltään ja myös heiltä, jotka syystä tai toisesta eivät ole palveluja käyttäneet, vaikka niitä on heille tarjottu. Tutkimus­tietoon ja erilaisiin indikaattoreihin perustuva moni­puolinen seuranta palvelisi sekä terapia­takuun piirissä olevien menetelmien kehittämistä ja kustannus­vaikuttavuuden seurantaa että lapsen oikeutta osallistua ja tulla kuulluksi.

Jyväskylässä 31.10.2024

Elina Pekkarinen, lapsiasiavaltuutettu

Merike Helander, juristi